Аналне фистуле

Дефиниција

Аналне фистуле су мали патолошки и инфицирани тунели који повезују анус са околном кожом. Конкретно, да би се дефинирале као такве, аналне фистуле морају се развити на прецизном анатомском мјесту - званом "чешљана линија или аноректална линија" - које одваја ректум од анус, где су смештене егзокрине аналне жлезде.

Да бисте разумели: шта су аналне жлезде?
Аналне жлезде - прецизно назване жлезде Херманна и Десфосса у знак сећања на своје откриваче - мале су анатомске структуре које се налазе дуж зида аналног канала. Њихови цевасти жлездани канали излучују свој садржај у аналне крипте (мала удубљења у облику ластављег гнезда која су распоређена у аналном пределу на необично кружни начин).

Аналне фистуле су коначни резултат инфекције ових жлезда која се, како напредује, дегенерише у апсцес.

• Другим речима, аналне фистуле представљају непосредну компликацију неадекватно леченог аналног апсцеса.

Како се формирају

Видели смо да аналне фистуле представљају директну последицу нездрављене „инфекције апсцеса (апсцеса).
Да би се развила фистула, инфекција мора потицати из крипте: патогени могу продрети у апарат сфинктера до крипта аналних жлезда.
Када се аналне жлезде упале (на пример услед проласка патогена из фекалија), формира се гнојна кеса која, када пукне, доводи до аналне фистуле.
Али процес који доводи до стварања фистуле такође може бити различит: у одређеним околностима, фекални остаци или слузави секрети блокирани су у аналним криптама, што погодује инфекцији жлезда. Заузврат, инфективни процес може бити изазвано било „уласком фекалног материјала у излучујуће тубуле, оба због зачепљења одлива жлезда.

Запамтите да ...
Анални апсцес и анална фистула представљају две еволуцијске фазе исте болести: апсцес је у ствари акутна компликација инфекције, док анална фистула чини њен хронични облик.

• Нема аналне фистуле без апсцеса

Узроци и фактори ризика

Фистуле могу фаворизовати различити фактори, исти они одговорни за аналне апсцесе:

• Анални чиреви
• Упалне болести црева, као што су Црохнова болест, дивертикулитис и улцерозни колитис. Процењује се да 50% пацијената са Црохновом болешћу барем једном доживи аналну фистулу.
• Оштећен имунолошки систем: 30% пацијената са ХИВ -ом развије аналне фистуле
• Рак ректума
• Туберкулоза
• Полно преносиве болести (на пример кламидија и сифилис)
• Компликација операције црева

У поређењу са женама, чини се да су мушкарци осетљивији на аналне фистуле.Даље, медицинска статистика показује да се овај поремећај јавља чешће код младих одраслих особа између 20 и 40 година.

Врсте аналних фистула

Аналне фистуле нису све исте: у основи су класификоване на основу структуре и локације.
У зависности од структуре, они укључују:

1. Праволинијске фистуле: имају један комуникацијски канал
2. Гране фистуле: Уочава се више канала за повезивање
3. Потковице фистуле: повежите анални сфинктер са околном кожом, прво пролазећи кроз ректум

На основу локације фистулозног каналикулуса разликују се "високе" фистуле, које се налазе изнад зупчасте линије, и "ниске" фистуле, смештене испод. Прецизније, аналне фистуле се могу класификовати на различите начине, али генерално се упућује на класификацију Паркова или на ону коју је предложило Америчко гастроентеролошко удружење (АГА).

1. Поткожни сноп *, укрштен влакнима сложене уздужне тунике
2. Дубоки сноп *, најдебљи део сфинктера који окружује слузницу аналног канала и унутрашњи сфинктер

Анус леватора * је уместо тога танак и издужен мишић, подељен на три дела: пубококцигеални, пуборектални и илеококцигеални

1. Површинске фистуле: налазе се дистално (испод) и од унутрашњег аналног сфинктера и од спољашњег комплекса сфинктера (као што је приказано на слици не прелазе унутрашњи или спољашњи сфинктер)
2. Интерсфинктеричне фистуле: налазе се између унутрашњег аналног сфинктера и спољашњег комплекса сфинктера; може се проширити надоле до перианалне коже, нагоре (слепо) или отворити у ректум
3. Трансфинтерне фистуле: пролазе кроз међупростор и спољни анални сфинктер; затим пролазе и кроз унутрашњи и спољашњи сфинктер
4. Супрасфинктеричне фистуле: пролазе кроз унутрашњи сфинктер, пролазе нагоре око спољног сфинктера преко пуборекталног мишића, затим се спуштају према доле у ​​мишић леватора пре него што се пробију до коже
5. Вањсферне фистуле: имају пут који почиње изнад унутрашњег аналног сфинктера и завршава се у спољном кожном отвору.

Знаци и симптоми

За додатне информације: Симптоми аналне фистуле

Клиничка слика пацијента који пати од аналних фистула укључује сплет прилично очигледних знакова и симптома.

Ако у раним фазама болести пацијент не схвати инфекцију, у акутној фази симптоми сигурно не остају незапажени.Аналне фистуле у ствари изазивају непријатан осећај иритације, свраба и отока у аналном делу, што током дефекације и обично је праћен минималним, али континуираним испуштањем столице, гноја или слузи, што одржава аналну регију влажном, изазивајући дерматитис и свраб. Опажени бол може постати неподношљив извођењем одређених покрета, толико да неки пацијенти се чак боре да остану седети на крутој површини.
Није неуобичајено видети крварење или гној у столици; врло често се губитак серозног материјала или гноја из аналног отвора јавља и независно од евакуације (фекална инконтиненција). Код неких пацијената погођених аналном фистулом постоји и мање или више значајан пораст телесне температуре (грозница / ниска температура).

У недостатку фармаколошке или хируршке интервенције, типични симптоми аналне фистуле могу да се дегенеришу: хронична упала изазвана аналним апсцесом може временом да предиспонира развој малигних неоплазми.
Код пацијената са озбиљним имунодефицијенцијом, попут оних који су погођени АИДС -ом, анална фистула има тенденцију да се дегенерише у Фоурниер -ов ​​некротизирајући фасциитис, проширујући се тако према гениталијама и препонама.

Дијагноза

Проктолошки преглед је неопходан за утврђивање сумње на аналну фистулу. Након анализе симптома које је пријавио пацијент, лекар наставља са физичким прегледом, који се такође може обавити под локалном анестезијом.
Иако је утврђивање аналне фистуле прилично једноставно, нажалост, прецизна идентификација фистулозног пута је прилично сложена; толико “је то што се врло често читав фистулозни пут може идентификовати само током операције.
Обично се дијагноза састоји од благог ендоаналног ултразвука (који се изводи посебном ротирајућом сондом која може идентификовати путању канала што је више могуће).Овде ће лекар проценити:

• Локално црвенило и оток
• Могући губитак крви
• Цурење гноја током ректалног прегледа
• Било какви хируршки ожиљци

Када су аналне фистуле врло сложене и разгранате, често је потребна перианална МРИ.

Лечење

Лечење перинеалних фистула укључује антибиотике, имуносупресиве и имуномодулаторе. Генерално, терапеутска ефикасност ових лекова је прилично лоша, с обзиром на високу учесталост рецидива по престанку узимања лека. С друге стране, чини се да системска (види: Ремицаде) или локална имуномодулаторна терапија са анти-ТНФα, у добром проценту пацијената изазива брзо и стабилно зарастање фистула које компликују Црохнову болест.

Оскудна тенденција дефинитивне регресије, било спонтане или изазване лековима, аналних фистула наводи лекара да пацијента подвргне деликатној операцији. Хируршке стратегије уклањања фистуле су бројне и различите: стога ће на лекару бити да одреди како ће поступити, на основу структуре и дужине фистуле. Крајњи циљ ових интервенција је трајно искорјењивање гнојног процеса без угрожавања пацијентове аналне континенције

Дубинска студија: главне врсте интервенција

Инвазивне интервенције

1. Фистулотомија: типично је резервисана за пацијенте са једноставним фистулама; ова интервенција се састоји у дословном изравнавању каналикулуса. Поступак није оптерећен значајним ризиком од инконтиненције.
2. Фистулектомија: укључује дисекцију целе фистуле и микро дела околног здравог ткива.
3. Сетон: то је нека врста великог конца (цеви) уметнутог кроз фистулу и затим спојеног на своја два краја изван тела. Сетон има две потенцијалне предности: прва је континуирана дренажа материјала садржаног у фистулозном тунелу (нпр. као гној), који бежи напоље, спречавајући развој компликација и олакшавајући накнадне хируршке операције; друга предност се односи на могућност периодичног стављања еластике у вучу ради полаганог сецирања мишићног ткива (ЕЛАСТОДИЈЕРЕЗА или УСПОРНИ СЕКЦИЈА), исецање новог сегмента како се претходна лезија зараста; тиме се избегавају чисти резови и ризик од инконтиненције.
4. Двостепена фистулектомија. Како сам израз сугерише, ова операција се изводи у два различита времена како би се смањио ризик од компликација, попут оштећења аналног сфинктера и фекалне инконтиненције. Индициран је у лечењу сложених, трансфинтерних и супрасферних фистула, које такође укључују аналне мишиће. У првој фази то укључује позиционирање сетона који се повремено ставља у погон ради полагане дисекције мишићног ткива (ЕЛАСТОДИЈЕРЕЗА или УСПОРНИ СЕКЦИЈА). Лечење сетоном траје неколико месеци и очигледно је мало задовољство за пацијента. Притиском на сетон, фистулозни отвор се све више спушта, омогућавајући фистулотомију или фистулектомију чим пресек мишићне равни (претходно изведен помоћу сетона) уступи место чврстим ожиљцима.
5. Ендоректални режањ: састоји се од реконструкције слузнице, субмукозе и повремено кружне мишићне тунике, добијене применом добро васкуларизованог режња ректалне слузнице (узете из горњег ректума) на унутрашњи отвор фистуле (фистулозни отвор). овом поступку вероватноћа инконтиненције је 35%.

Иновативни и минимално инвазивни третмани који уклањају постоперативне компликације, попут фекалне инконтиненције (која се јавља у око 10-30% случајева).

1. Затварање фистуле лепком од фибрина. Операција има скромну стопу излечења, око 20-60%. Укључује убризгавање растворљиве смеше у фистулозни тунел, претходно очишћен (уништавајући), како би се запечатио, баш као што би то учинио лепак. Предности су повезане с мини-инвазивношћу интервенције, која отказује многе компликације типичне за традиционалне интервенције (укључујући инконтиненцију) и осигурава бржи повратак нормалним активностима. Међутим, ризик од рецидива остаје висок, с ниском стопом успјеха дефинитивног зацјељивања аналних фистула.
2. Затварање фистуле медицинским чеповима, отпорним на инфекције и инертним (не изазивају реакције страног тела). Ови мање инвазивни третмани од традиционалних операција изводе се уметањем посебних "медицинских аналних чепова" (фистула) у фистулу, који погодују стварању новог ткива, а затим их тијело спонтано ресорбује. У овом случају и пост-операција Компликације су готово никакве, укључујући ризик од инконтиненције; стопа терапијског успеха је добра (40-80%), али и даље постоји значајан ризик од рецидива.
3. ЛИФТ техника (подвезивање тракта интерфинктерне фистуле): иновативна хируршка процедура која се заснива на сигурном затварању унутрашњег фистулозног отвора (кроз међу-сфинктерични простор, а не ендоректалним путем) и на истовременом уклањању зараженог криптогландуларног ткива (узрок фистула). То је недавна минимално инвазивна, сигурна, ефикасна и јефтина техника, са добром стопом успеха и малим ризиком од рецидива.
4. ВААФТ (Видео помоћно лечење аналних фистула): користи напредне дијагностичке алате (оперативни фистулоскоп) који пре свега омогућавају директан поглед на фистулозни пут изнутра, истичући и све локалне компликације. Осим вида, овај уређај вам омогућава за чишћење и третирање саме фистуле изнутра, пратећи корак по корак радне фазе на монитору; штавише, операција укључује херметичко затварање унутрашњег отвора трансаналне фистуле, важно да се избегне пролаз фекалног материјала у фистулу Техника је посебно индицирана за лијечење сложених перианалних фистула. Третирањем фистуле изнутра уклања се ризик од оштећења сфинктера; такође у овом случају, дакле, елиминише се ризик од постоперативне инконтиненције.
   

Већину времена пацијент се оперише у дневној болници, што значи да се може вратити кући истог дана операције, али за сложеније фистуле, међутим, пацијент се може држати у болници два или више дана.

Пост интервенција

Након операције, осећај благог бола мора се сматрати апсолутно нормалним стањем. Губитак крви је такође, у одређеној мери, прилично уобичајен ризик након операције. Након операције аналне фистуле, бол се може контролисати давањем лекова против болова, чије дозе увек мора да одреди лекар.
Осим тога, како би се бол умањио, пацијент може извести благе облоге са топлом топлом водом (ситз купка) на интервенцијском подручју. Да би се олакшала евакуација, лекар може прописати лаксативе или лекове за омекшавање столице.
Могући унос антибиотика (према лекарском рецепту) који се узима на уста може спречити настанак постоперативних инфекција.

Главни ризици повезани са операцијом аналних фистула су:

1. Инфекције
2. Инконтиненција фекалија
3. Понављајућа фистула

Пожељан приступ је избегавање случаја број 2 што је више могуће; другим речима, покушавамо да заштитимо континенцију сфинктера усвајањем (када је то могуће) минимално инвазивне технике, чак и ако то иде на штету (ниже) стопе успешности и (већи) ризик од рецидива у поређењу са традиционалним хируршким техникама Међутим, такав приступ често подразумева веће здравствене трошкове, што није безначајан проблем ако узмемо у обзир тренутне друштвено-економске ситуације у земљи.

Ризици након операције могу се дјелимично спријечити ако се посебна пажња посвети хигијени ране и поштивању апсолутног мировања: на овај начин се спрјечава инфекција ране и понављање аналне фистуле.