Уредио др Андреа Гиздулицх
Најновија сазнања о неуромускуларној патофизиологији показала су да су темпоромандибуларне артропатије израз генерализованијег поремећаја који погађа читав стоматогнатски систем, а могу захватити и друге системе.
Најчешћа промена је интракапсуларна патологија која клинички почиње малом, оштром вибрацијом или шумом, лакше уочљивом у фази отварања уста, али присутном и у завршној фази која је дефинисана, са ономатопејским изразом "клик". Такве дискондилаторне некоординације налазе се у аномалијском зубном подударању које покреће и подржава патолошко држање доње чељусти присиљавајући мишићно-зглобни систем у најбољу могућу равнотежу. Губитак ове несигурне равнотеже у зглобу, а самим тим и појава потпуне патологије, доћи ће до исцрпљивања личне прилагодљивости и последично до отказа потпорних структура. У ствари се често јавља патолошка оклузија зуба у принудној ретрузији доње чељусти са клизањем кондила уназад и последичним истезањем спољашњег птеригоидног мишића и интра и екстракапсуларних структура. Међутим, с прогностичког стајалишта, вријеме пресретања зглобног проблема је изузетно важно, које игра доминантну улогу у еволуцији анатомског оштећења које је врло често безболно и стога подцијењено. зубна оклузија може довести до морфо-функционалне дегенерације темпоромандибуларних зглобова; међутим, овај клинички израз се обично налази код пацијената са значајним вертикалним губитком. Ипак, постоје ретки случајеви у којима је могуће верификовати дислокацију мандибуле скромног степена, без губитка вертикалне димензије, али довољну да изазове поремећај зглоба. У ту сврху је прегледана 69-годишња жена која се жалила на благу буку у левом темпоромандибуларном зглобу, а историја је такође открила присуство бола који се односи на сам зглоб са зрачењем у ипсилатерално ухо. Чини се да је симптоматологија врло новијег датума, односно скоро истовремена са реализацијом фиксне протетске реконструкције другог горњег левог премолара коју је неколико недеља раније обавила колега стоматолог. Палпација зглобних региона открива присуство отварајућег клика у левом зглобу са скромном осетљивошћу ретродискалних ткива прегледаних у максималном отвору. Нису откривени болови у мишићима у жвачним и вратним мишићима.
Извршено је компјутеризовано скенирање кретњи доње чељусти како би се без сметњи оператера утврдило и измерило присуство промена на уобичајеним путевима које се могу приписати механичким препрекама у кретању зглобних глава. Ова студија је обогаћена истовременом анализом у брзина максималног отварања уста и касније затварање. Формулисана претпоставка је да се са довољном прецизношћу анализирају све дислокације, одступања или отклони мандибуле током нормалних покрета који су скоро увек повезани са неизбежним успоравањима: зглобни клик мора се сматрати правом анатомском препреком која се дешава када се дислоцирани зглобни диск поново ухвати. Овако снимљени трагови су истакли максимални отвор од 50,9 мм који се јавља са благом неправилношћу на предњој равни у међуфазама отварања и затварања.
Дијаграм брзине је, с друге стране, омогућио јасну идентификацију просечне брзине при отварању од 267,6 мм / с и при затварању од 260,0 мм / с са врховима преко 400 мм / с. Мање од 20 мм од максималног отвора, такође је могуће истакнути нагло и краткотрајно успоравање након чега следи опоравак брзине који се ресетује када вилица заврши фазу отварања и припреми се за следеће затварање. Поново се појављује у готово зрцалном облику пут у последњим милиметрима пута затварања, у близини зубног контакта који зауставља кретање.
Затим је примијењена нискофреквентна преаурикуларна ТЕНС стимулација у трајању од 45 минута с циљем опуштања стоматогнатичких и цервикалних мишића и идентифицирања неуромускуларне путање коју треба пратити из физиолошког положаја мировања како би се постигао правилан зубни контакт.
Стога је проведено ново кинезиографско испитивање како би се визуализирала путања неуромускуларне оклузије израчуната слиједећи путању кретану мандибуларном кретњом која се постиже изотоничном контракцијом изазваном електричном стимулацијом (ТЕНС). Ова метода је неопходна пре свега за мерење уобичајене оклузије пацијента у односу на идеалну која би требало да дозволи заустављање успона мандибуле по истој путањи на удаљености од 1,5-2,5 мм (физиолошки слободни простор) од положаја мандибуларног одмора.
У испитиваном случају, откривено је да је слободни простор 1,4 мм, али са поремећеним положајем у поређењу са физиолошким од 0,5 мм на сагиталној равни и поравнатим на фронталној.
Присуство физиолошког слободног простора и истовремено благо клизање уназад у максималној интеркуспацији довели су нас до закључка да је једина потребна интервенција била уклањање са зубних површина оних контаката који спречавају постизање миоцентричног положаја. процењујући не уобичајене контакте, већ аутоматске контакте изазване стимулацијом ТЕНС -а, адекватно повећаног интензитета .. Стална потреба да не ометамо пацијента учинила је да више волимо употребу лепљивих спојних воскова него уобичајених папира за копирање. На овај начин се обично избегавају ти контакти на падинама јер су према пацијентовом проприоцептивном систему били оцењени као штетни. Једном означене демографском оловком, смањене су коронопластиком како би се поштовала висина врха и дубина јаме, али се олакшао њен улазак и излаз.
Потом је истог дана извршен нови кинезиографски преглед који је потврдио исправно поштивање претходно измјерене вертикалне димензије и значајну подударност између неуромишићне путање и оне уобичајене коју је пацијент самостално путовао.
Пацијент је затим прегледан недељу дана и месец дана након корекције и даљински је надзиран током периода од 6 месеци током којих су поновљени појединачни Посселтов дијаграм и тест брзине.
Пацијент је показао клиничке знакове побољшања током првог и јединог дана стоматолошке коронопластике и пријавио нестанак болних симптома уз значајно смањење заједничке буке, која је затим потпуно нестала након отприлике 1 месеца.
Праћења извршена у последњој посети показују бољи капацитет оралног отварања и у квалитативном смислу (смањење неправилности на фронталној и сагиталној равни) и у квантитативном смислу (повећање максималног оралног отварања). Тест брзине такође показује како се ови покрети одвијају без показивања значајних успоравања и на путањи затварања и отварања.
Сви испитивани параметри били су дефинитивно повољнији од одговарајућих забиљежених у првој посјети, а пацијентица је потврдила значајну корист од исправљања зубних површина наставком нормалног тока своје активности која је претходно била компромитирана непробадајућим, али сталним болом. Овај аспект недвосмислено описује патогенезу некоординације кондиларног диска: дисфункционална слика неуромишићног система са захватањем вањског мишића птеригоида у обје главе мора бити повезана са увијек присутним патолошким држањем мандибуле. Истих влакана за ретропозицију
кондилара и потреба за преобликовањем зглобних површина како би се обезбедило функционисање зглоба супстрат је у којем се конвергирају све патогене ноксе које мењају зубну спојницу.Ако су ове претпоставке увек присутне у диско-кондиларној патологији, не могу се сматрати довољним будући да, како нам пацијент добро говори, с овим претпоставкама можете живјети у потпуном здрављу све док су та ткива у стању да се одупру стресу. Директна траума доње чељусти, напор да се одржи дуготрајан орални отвор (вађење умњака), незнатна даља оклузална дестабилизација или чак и никакав очигледан феномен једног дана могу довести до немогућности подношења даљег стреса и стога до одређивања потпуне симптоматологије која се не може сматрати другачије од почетка проблема који је укоријењен у блиској прошлости или удаљен артикуларна логика представља само једну страну поремећаја који погађа читав стоматогнатички систем и шире. За разлику од онога што се вјеровало у прошлости, зглобови се не могу сматрати доминантним у жвакалној функцији, већ се ради о невиним жртвама када сложени унутрашњи и вањски лигаментни систем претрпи понекад непоправљива оштећења.
