Опћенитост
Ректални пролапс се састоји од изласка кроз анални канал из дела ректума. Тачни узроци још нису познати. Међутим, сумња се да може доћи до општег слабљења карличних мишића на месту настанка.
Симптоми су различити и њихов изглед зависи од степена озбиљности ректалног клизања. Тешки ректални пролапс значајно утиче на квалитет живота оних који пате од њега.
Могућности лечења су бројне. Постоје и конзервативни и хируршки третмани. Избор терапијског пута и његов успех заснивају се на неколико фактора, као што су: озбиљност ректалног пролапса, повезане болести, старост и опште здравствено стање пацијента.
Кратак анатомски преглед: карлично дно и ректум
Да бисте разумели шта се дешава у ректалном пролапсу, препоручљиво је направити кратак анатомски преглед, који се односи на дно карлице и ректум.
ПЕЛВИЦСКИ ПОД
Карлично дно је скуп мишића, лигамената и везивног ткива, који се налазе у подножју трбушне шупљине, у такозваном карличном подручју. Ове структуре покривају основну и неопходну функцију: служе за подршку и одржавање уретре и бешике у својим положајима., ректума и, код жена, материце.
РЕЦТУМ ИНТЕСТИНЕ
Ректум (или ректални канал) је последњи део цревног канала. Приближно 13-15 цм дуг, налази се између сигма тракта црева и ануса (или аналног канала). Зидови ректалног канала састоје се од три различита слоја тканине:
- Слузница, у директном контакту са луменом ректалног канала
- Слој мишићног ткива
- Слој (споља) масног ткива, месорецтум
Ректум је место сакупљања измета, пре њихове евакуације; евакуација, која се контролише контракцијом мишића и лигамената дна карлице.
Шта је ректални пролапс
Ректални пролапс је клизање ректума према доле, са изласком унутрашњих зидова или само слузнице кроз анус.
КЛАСИФИКАЦИЈА ПРАВНОГ ПРОЛАПСА
Понекад ректални пролапс изазива истицање зидова, који чине ректални канал; у другим случајевима, међутим, изазива само бежање слузнице или унутрашњи квар, који није споља видљив.
У светлу овога, могу се разликовати следеће врсте ректалног пролапса:
- Потпуни ректални пролапс. Карактеристике: зидови, који чине ректални канал, потпуно излазе из ануса.
- Ректални пролапс ректалне слузнице (или делимични пролапс). Карактеристике: слузница је једини део ректума који вири из ануса.
- Унутрашња ректална интусусцепција. Карактеристике: ректум је склизнуо сам по себи, а да ипак није стршио из аналног канала.
Ова класификација је најпознатија. Међутим, треба имати на уму да се свака врста ректалног пролапса може поделити на даље подтипове, различите за неке клиничке карактеристике. Како не бисмо компликовали овај текст, одлучили смо да пријавимо само три главне категорије.
ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
Тачна учесталост ректалног пролапса није позната, али свакако је мање потврђених случајева од стварних.
Најугроженији субјекти су одрасли, посебно старији (преко педесет) и жене. Међутим, ректални пролапс се такође може јавити код неких младих појединаца (ретко) и код деце у доби од једне до три године.
Узроци ректалног пролапса
Тачан узрок ректалног пролапса још није познат.Најприхваћенија хипотеза је да постоји слабљење структура (мишићи, лигаменти и везивно ткиво) карличног дна. У наставку се бавимо могућим узроцима овог слабљења.
ФАКТОРИ РИЗИКА
Чини се да је укључено неколико фактора ризика који напрежу и трауматизирају мишиће, лигаменте и везивно ткиво карличног подручја.
- Повећан абдоминални притисак, због:
- констипација
- пролив
- БПХ
- трудноћа
- хронични бронхитис (на пример, хронична опструктивна болест плућа и цистична фиброза)
- Претходна операција карличних органа
- Паразитске инфекције (на пример, амебијаза и шистосомијаза)
- Неуролошке болести, као што су:
- Тумори кичме
- Синдром Цауда екуина
- Склизнути диск
- Мултипла склероза
- Повреда доњег дела леђа
Мало је вероватно да ће појава било које од горе наведених околности довести до ректалног пролапса. На пример, мало је вероватно да ће порођај изазвати ректални пролапс.
Међутим, изгледи се драматично повећавају када се појединачне трауматске епизоде понове, додајући једна другој (на пример, вишеструка трудноћа, хронична дијареја или затвор итд.). Ово такође објашњава зашто су старији људи највише погођени.
ФАКТОРИ РИЗИКА У ДЕТЕТУ
Уочено је да је ректални пролапс повезан са одређеним болестима код деце. Удружења се тичу Ехлерс-Данлосовог синдрома, Хирсцхспрунгове болести, урођеног мегаколона, неухрањености и ректалних полипа.
Симптоми, знаци и компликације
Симптоми и знаци ректалног пролапса зависе од тежине и степена напредовања пролапса. Заправо, што је ово друго озбиљније и дуготрајније, симптоми су јаснији и евидентнији.
Пацијент се може жалити:
- Ослобађање масе ткива, ректума, из ануса
- Ацхе
- Затвор и осећај непражњења црева, након што су изашли из тела
- Инконтиненција фекалија
- Слуз и крв из ануса
- Присуство мукозних прстенова око ануса
- Ректални улкуси
- Смањен тонус (хипотонија) аналног сфинктера
НАЈВАЖНИЈИ СИМПТОМ
Најкарактеристичнији симптом ректалног пролапса је клизање ректума и његов излаз из ануса.Ова избочина, на почетку поремећаја, појављује се само у одређеним приликама, док постаје хронична присутност у напреднијим стадијумима болести .
Почетна фаза: пролапс ректума се јавља када пацијент оде у тоалет; чим пацијент устане из тоалета, ректум се увлачи и заузима нормалан положај.
Средња фаза: пролапс се јавља све чешће, чак и након обичног кихања или кашља.
Завршној фази: пролапс ректума постаје стално стање, што утиче на животни стандард пацијента. То се може догодити, чак, и без прецизног разлога (на пример, током шетње). Они који пате од тога присиљени су, с времена на време, да врате ректум на место, користећи дигитални притисак.
ИНКОНТИНЕНЦИЈА, КРВИ И ХИГИЈЕНА
Ректални пролапс често узрокује фекалну инконтиненцију, крварење и губитак слузи из ануса. Суочен са овим симптомима, пацијент има потешкоћа у управљању личном хигијеном.
РЕЦТАЛ УЛЦЕРС
Ректални улкуси су још један класичан симптом који утиче на испадање ректума (тј. Цурење из ануса).
КЛАСИЧНИ КЛИНИЧКИ ЗНАК
Типичан знак ректалног пролапса, који помаже лекару у дијагнози, је појава неких црвених слузавих прстенова око ануса.
КОМПЛИКАЦИЈЕ
Компликације ректалног пролапса су ретке, али веома озбиљне. Може се десити да део истеклог ректума остане затворен са спољне стране ануса и искључен из снабдевања крвљу. Због тога овај део пролази кроз некрозу. Ово је веома болна околност, која захтева хитан и пажљив терапијски третман.
ПОВЕЗАНЕ БОЛЕСТИ
Главне придружене болести су цистокела, ректокела и пролапс материце. Ове патологије утичу само на женски пол и са ректалним пролапсом имају исти узрок: опште слабљење карличног дна.
Дијагноза
Дијагноза ректалног пролапса може захтевати неколико тестова, јер неки симптоми подсећају на симптоме других стања (на пример, хемороиди). Дијагностички пут се, дакле, такође заснива на диференцијалној дијагнози.
Лекар почиње физичким прегледом ректума; након чега се може ослонити на:
- Проктоскопија
- Сигмоидоскопија
- Колоноскопија
- Дефекографија
- Аноректална манометрија
- Микроскопски преглед измета и копрокултуре
ФИЗИЧКО ИСПИТИВАЊЕ РЕКТУМА
Физички преглед ректума пружа много информација, које се односе, на пример, на врсту ректалног пролапса или на присуство (или не) крви, слузи, црвене слузнице и чирева на данци.
Слика је употпуњена прегледом карлице (за жене) и „прегледом клиничке историје пацијента (анамнеза).
Карличним прегледом се утврђује да ли пацијент пати од неке од болести повезаних са ректалним пролапсом (пролапс материце, цистокела или ректокела). Анамнеза, с друге стране, омогућава нам да разјаснимо да ли иза пацијента постоји историја констипације или фекалне инконтиненције.
ПРОКТОСКОПИЈА, СИГМОИДОСКОПИЈА И КОЛОНСКОПИЈА
Проктоскопија користи металну цев (проктоскоп), која, уметнута у ректалну шупљину, омогућава анализу њених зидова и слузнице. Пре употребе, пацијент мора проћи клистир, ради чишћења ректалних зидова. То је веома користан тест, јер истражује не само ректални пролапс, већ и присуство полипа и хемороида.
Сигмоидоскопијом се уочава здравствено стање ректалне слузокоже и могуће присуство чирева на ректуму. Да би се то урадило, флексибилна сонда, опремљена камером, убацује се у анални канал. Такође је могуће узети узорак ткива (биопсија), која ће се касније анализирати у лабораторији.
Колоноскопија нам омогућава да видимо, кроз колоноскоп, да ли постоје делови абнормалног ткива или туморских лезија унутар дебелог црева (дебело црево).
Преглед
Инвазивност
Проктоскопија
Захтева употребу клистира; уметање проктоскопа може бити досадно. У овим случајевима се користи локална анестезија.
Сигмоидоскопија
Уметање сонде може изазвати нелагоду. У тим случајевима се препоручују средства за смирење.
Пацијент може осетити кретање ваздуха (метеоризам) или осећај притиска.
Колоноскопија
Уметање колоноскопа може изазвати нелагоду, па се из тог разлога пацијенту дају средства за смирење и лекови против болова.
Ризик од повреде услед инструмента је веома мали.
ДЕФЕКОГРАФИЈА
Дефекографија је рентгенски преглед, који се изводи флуороскопом и практикује се када се наиђу на гастроинтестиналне поремећаје.
Да би се извршила дефекографија, пацијент се тера да седи на посебном тоалету, спојеном на радиографски инструмент.Током прегледа, на монитору се посматрају контракције црева, евакуација и пражњење ректума. Слике приказују положаје аноректалног тракта и тип ректалног пролапса. У ствари, поред разликовања унутрашње ректалне интусусцепције, појављује се и разлика између пролапса ректалне слузокоже и благог облика потпуног ректалног пролапса.
Дефекографија је свеобухватан, али и инвазиван преглед.
АНОРЕКТАЛНА МАНОМЕТРИЈА
Аноректална манометрија се користи за мерење контрактилности мишића сфинктера аналног и ректалног канала. Ово је испит који се ретко практикује.
Терапија
Терапија ректалног пролапса пружа две врсте лечења: конзервативно и хируршко. Избор једног или другог зависи од врсте ректалног пролапса и степена његове тежине.
КОНЗЕРВАТИВНИ ТРЕТМАН
Конзервативно лечење укључује противмере, корисне када је ректални пролапс у повоју. То су лекови који имају за циљ ублажавање симптома или узрока самог пролапса, попут затвора или дијареје.
Конзервативни приступ варира у зависности од тога да ли је пацијент дете или одрасла особа.
Код деце: употреба лубриканта омогућава да се пролапсирани ректум третира на нежан начин. С друге стране, да би се носио са затвором, може се користити благи лаксатив и препоручује се исхрана богата влакнима и пуно воде. На крају, још један лек укључује употребу склерозираног раствора за стабилизацију ректума.
Код одраслихИ у овом случају препоручује се исхрана богата влакнима, пијење пуно воде и узимање лаксатива. Осим тога, неким пацијентима се у аналном положају ставља гумени прстен. Ово је обично привремена мера, до операције.
ХИРУРШКО ЛЕЧЕЊЕ
Хируршко лечење укључује два могућа оперативна приступа:
- Абдоминални приступ
- Перинеални приступ
За сваки приступ постоји велики број различитих метода интервенције.Избор најприкладније методе врши хирург, на основу карактеристика пацијента (старост, пол, симптоми итд.) И врсте ректалног пролапса.
Абдоминални приступ. Већина поступака укључује резање (ресекцију) пролапсаног ректалног тракта, након чега слиједи фиксација (ректопексија), шивањем преостале ректалне шупљине. Ректопексија се обично изводи на сакралном или предсакралном нивоу.
Абдоминални приступ је донекле инвазиван и зато се обично изводи код младих одраслих особа, а минимално инвазивна лапароскопска ресекција и ректопексија се усавршавају.
Главни абдоминални захвати:
- Предња ресекција
- Ректопексија са Марлек протезама (или Рипстеиновим поступцима)
- Ректопексија са шавом
- Ресективна ректопексија (или поступак Фрикман Голдберг)
Перинеални приступ. Перинеални поступци се користе за старије пацијенте или када абдоминална операција може бити ризична.Перинеални приступ доводи до мање компликација и мање бола. Такође се може урадити под локалном анестезијом.
Најчешће коришћена метода је такозвана Делорме процедура. Међутим, усвојени су и анални серклаж (или Тхиерсцх жица) и Алтемеиерова перинеална ректосигмоидектомија.
ХИРУРШКО ЛЕЧЕЊЕ ДЕЦЕ
Операција код деце млађе од 4 године постаје неопходна када конзервативни третмани, настављени најмање годину дана, нису донели никакву корист. Стога, ако се мали пацијент и даље жали на бол, континуирани ректални пролапс, чиреве и крварење, „операција мора "узети у обзир озбиљно.
Што се тиче одраслих, оперативни приступ може бити абдоминални или перинеални, а избор најприкладније процедуре зависи од случаја који се испитује.
ПОСТОПЕРАТИВНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ
Као и свака операција, операције ректалног пролапса нису без компликација. Испод је табела са главним постоперативним компликацијама.
Постоперативне компликације:
- Крварење и исушивање (тј. Поновно отварање зашивене ране)
- Чиреви ректалне слузнице
- Некроза ректалних зидова
- Нови ректални пролапс (15% случајева)
Прогноза и превенција
Прогноза ректалног пролапса зависи од неколико фактора и стога заслужује процену од случаја до случаја.
Код старијих пацијената, ако се не лечи, ректални пролапс знатно нарушава квалитет живота.Међутим, доступни третмани не осигуравају увек позитивну прогнозу. У ствари, конзервативни третмани имају привремени ефекат, а успех операције зависи од бројних фактора, као што су: старост и опште здравствено стање пацијента, тежина ректалног пролапса и придружене болести.
Прогноза за децу постаје боља. За ове случајеве, ректални пролапс може бити спонтан или захтијевати само конзервативне третмане (90% случајева).
.jpg){kind=spacer}
