Спонтани пнеумоторакс

Дефиниција

Увек непредвидива, спонтана варијанта пнеумоторакса вероватно је најчешћи облик, који погађа углавном младе, витке мужјаке дугих екстремитета.

Одговоран за чак и велике респираторне потешкоће, спонтани пнеумоторакс оцртава сложену клиничку слику, која се састоји од накупљања ваздуха или гаса у плеуралној шупљини и последичног колапса плућа.

Плеурална шупљина: спојни елемент између плућа и грудног коша.

Класификација

Спонтани пнеумоторакс је подељен у неколико подкатегорија:

1. СПОНТАНИ НЕОАТАЛНИ ПНЕУМОТОРАКС: Дојенчад са тешким плућним болестима као што су САМ (синдром аспирације меконијума) и РДС (респираторни дистрес синдром) могу развити компликације попут спонтаног пнеумоторакса. Већина новорођенчади са спонтаним пнеумотораксом не жали се на симптоме: ово је озбиљно ограничење за рану дијагнозу. Код друге одојчади, међутим, болест почиње евидентним продромом, као што су цијаноза, хипоксија, хиперкапнија и брадикардија.
2. ПРИМАРНИ ИЛИ ПРИМИТИВНИ СПОНТАНИ ПНЕУМОТОРАКС: јавља се у одсуству очигледног узрока или плућне болести. Већина оболелих пацијената се спонтано опорави за 7-10 дана од почетка, без дугорочног пријављивања оштећења.Патогенеза је генерално повезана са распадом тзв. блебс, акумулације ваздуха поткопане између плућа и висцералне плеуре. Процењује се да примитивна спонтана варијанта чини 50-80% спонтаних облика.
3. СЕКУНДАРНИ СПОНТАНИ ПНЕУМОТОРАКС: колапс плућа је увек који произилазе из "основне плућне болести. Симптоми су генерално израженији него у примарном облику, а озбиљност клиничког стања може бити опасна по живот (нарочито ако секундарни спонтани пнеумоторакс није адекватно лечен). У већини случајева, секундарни спонтани пнеумоторакс погађа људе старије од 40 година.

Са патофизиолошке тачке гледишта, „може се направити даља класификација спонтаног пнеумоторакса:

1. Спонтани отворени пнеумоторакс: ваздух улази и излази континуирано из плеуралне шупљине, па се плућа потпуно колабирају, пошто су изложена дејству атмосферског притиска.
2. Спонтани затворени пнеумоторакс: плућа нису потпуно колабирана, пошто је комуникација са плеуралном шупљином затворена, па нема цурења ваздуха.
3. Спонтани вентил пнеумоторакс (или тензиони пнеумоторакс): Ово је најопаснија варијанта пнеумоторакса. Ваздух улази у плеуралну шупљину током инспираторног чина, а не излази током издисаја: последично, интраплеурални притисак се прекомерно повећава, до тачке да буквално сломи плућа. Ово клиничко стање може угрозити преживљавање пацијента: пнеумотораксна хипертензија може напредовати да изазове рестриктивни респираторни дефицит и кардиоваскуларни колапс.

Узроци и фактори ризика

Спонтани пнеумоторакс може настати због руптуре плућних структура и висцералне плеуре: слично стање погодује комуникацији дисајних путева са грудном шупљином, стварајући оштећења.
Видели смо да је само секундарна варијанта спонтаног пнеумоторакса повезана са плућним болестима. Ово су морбидна стања која се најчешће примећују код оболелих пацијената:

• СИДА
• апсцес плућа
• астма
• КОПБ
• Рак: примарни карцином плућа, карциноид, мезотелиом, метастични сарком
• Хронични бронхитис повезан са плућним фибро-емфиземом
• ендометриоза грудног коша
• булозни емфизем (у већини случајева)
• Цистична фиброза
• васкуларни инфаркт
• инфекције плућа
• метастазе
• саркоидоза
• Марфанов синдром (болест која погађа везивно ткиво)
• анкилозни спондилитис

Иако се очигледно уочљив узрок не налази код пацијената са примарним спонтаним пнеумотораксом, претпоставља се да се мехурићи (накупине ваздуха развили унутар плућа) и блебс (акумулације ваздуха поткопане између плућа и висцералне плеуре) могу у великој мери утицати на настанак поремећаја. Процењује се да видеоторакикоскопија утврђује присуство ових булозних лезија код скоро свих пацијената са спонтаним пнеумотораксом.

Напомене:

Блиска корелација између наглог испољавања симптома спонтаног пнеумоторакса и извођења интензивне спортске активности од великог је значаја. У ствари, чини се да се хипервентилација плућа и мишићна хиперактивност могу сматрати могућим окидачима. У том смислу најпопуларнија спортска тежина подизање и роњење су ризични. Међутим, могуће је замислити да појава или упорност посебно љутитог кашља може узроковати и избијање пнеумоторакса.
Упркос томе, спонтани пнеумоторакс се изненада појављује код већине пацијената, чак и у мировању.

Детаљна студија: Како роњење може утицати на настанак пнеумоторакса?

Током роњења, ваздух који се удише кроз самостални апарат за дисање мора имати притисак једнак притиску из околине; исти ваздух, међутим, повећава запремину са смањењем амбијенталног притиска, па се шири у одсеку за успон. Ако је повећање волумена прекомерно, могуће је замислити пуцање плућних алвеола: у таквим ситуацијама погодује се пролазу ваздуха унутар плеуралне шупљине, па долази до колапса плућа (што резултира пнеумотораксом).

Симптоми

Осим у асимптоматским случајевима, већина пацијената погођених спонтаним пнеумотораксом жали се на осебујан "плеурални" бол, ограничен на хемиторакс захваћен болешћу.
Симптоматологија клиничког почетка зависи од старости пацијента и обима пнеумоторакса. Код оболеле деце (спонтани неонатални пнеумоторакс), на пример, лепршати, вибрације медијастинума.
Многи хоспитализовани пацијенти пријављују симптоме са изразима као што је „насилан“. бол у грудима са ударцем бодежа", често повезане са мање или више озбиљним потешкоћама у дисању. Диспнеја је очигледно последица колапса плућа; чини се да млади људи овај поремећај осећају много лакше него старији.
Штавише, међу симптомима повезаним са спонтаним пнеумотораксом не може изостати узнемиреност и осећај гушења, о којима је известио добар део пацијената.
Пацијент са спонтаним пнеумотораксом се појављује у тешкоћама, често у евидентном стању цијанозе. Понекад је могуће открити тахикардију (> 135 откуцаја у минути), југуларни тургор због захваћености шупљих вена и повећања величине хемиторакса захваћеног болешћу.

Дијагноза

Код пацијената са тешким спонтаним пнеумотораксом, ЦТ је дијагностичко испитивање пар екцелленце: у ствари је могуће прецизно открити продужетак пнеумоторакса. Ова процедура такође омогућава идентификацију могућег присуства хемоторакса (изливање крви у плеуралну шупљину) и плућних контузија.
Рендгенски снимак грудног коша открива накупљени ваздух унутар плеуралне шупљине, спуштање дијафрагме, поткожни емфизем и колапс плућа према хилуму.
Диференцијална дијагноза се мора урадити са:

• плеурални излив → манифестација симптома обично се јавља мање нагло него код спонтаног пнеумоторакса
• бол у грудима, плеуродинија (јак бол у плеуралним нервима и интеркосталним мишићима) и Борнхолмова болест (инфекција интеркосталних мишића, са могућим захваћањем плеуре) → коју карактерише непријатна и стална перцепција недостатка ваздуха
• плућна емболија → међу симптомима се сећамо хемоптизе и хрипавца на нивоу захваћеног подручја

Терапија

Уопштено, говоримо о еклектичном терапијском понашању, у смислу да је терапија хетерогена и разноврсна, јер је подређена и узроку изазивања (када се може идентификовати) и предвиђању спонтане ресорпције лезије. Када је оштећење благо и захваћа мали дио плућа, може се предвидјети спонтано оздрављење: у таквим околностима препоручује се апсолутни одмор.
Неколико фактора утиче на избор терапије, а не на другу. Потребно је узети у обзир тежину симптома, старост пацијента, степен респираторног поремећаја и основну патологију (када се може открити).
Чак и у одсуству симптома (или у случају благих невоља респираторне) новорођенче са спонтаним пнеумотораксом треба пажљиво пратити. Посебна пажња мора се посветити праћењу рада срца и дисања, артеријског притиска и засићења артерија кисеоником.
Ако је потребно, кисеоник се може давати неколико сати како би се смањио пнеумоторакс и убрзало зарастање.
За одраслог мушкарца и за младића који болује од спонтаног пнеумоторакса, терапија избора је плеурална дренажа гравитацијом или усисавањем, врло корисна и за уклањање интраплеуралног ваздуха и за спречавање даљег накупљања.

Медицинска статистика показује да дренажа грудног коша за лечење прве епизоде ​​спонтаног пнеумоторакса има веома високу стопу успеха, процењену на око 90%. Међутим, у случају рецидива, ова вредност пада на 52% (за први релапс) и на 15% за други.

У случају понављајућих рецидива или неуспеха да се одговори на плеуралну дренажу, могуће је хируршко лечење. Пелуродеза (погодује приањању плућа на грудни зид) или плеуректомија (делимична хируршка ексцизија паријеталне плеуре) су хируршки третмани избора за лечење пнеумоторакса.
У неким посебним условима, операција се препоручује већ у првој епизоди спонтаног пнеумоторакса, ау таквим случајевима операција је терапија избора у случају:

• хемопнеумоторакс (накупљање ваздуха и крви у плеуралној шупљини)
• билатерални пнеумоторакс
• регресирана историја контралатералног пнеумоторакса
• хипертензивни пнеумоторакс

Закључно, потребно је потражити медицинску помоћ чак и у случају сумње на почетак плућног колапса: у случајевима екстремне тежине, у ствари, неадекватно третиран пнеумоторакс може се дегенерирати све до индукције срчаног застоја, шока, хипоксемије, респираторне инсуфицијенције и смрти.