Активни састојци: Ремифентанил
Ремифентанил Тева 1 мг 2 мг 5 мг прах за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију
Зашто се Ремифентанил користи - генерички лек? За шта је то?
Ремифентанил припада групи општих анестетика познатих као опиоиди. Ремифентанил се користи као анестетик пре операције како би вас заспао и спречио бол током операције. Ако имате 18 или више година, такође се користи за спречавање болова током операције. На лечење у јединици интензивне неге.
Контраиндикације Када се Ремифентанил не сме користити - Генерички лек
НЕ узимајте Ремифентанил Тева
- ако сте алергични (преосетљиви) на ремифентанил или друге сличне лекове или на било који други састојак лека ремифентанил тева
- као ињекција у кичму
- као једини анестетик
Предострожности при употреби Шта треба да знате пре него што узмете лек Ремифентанил - генерички лек
Будите посебно пажљиви са Ремифентанилом Тевом
- Ако сте старији, ослабљени или хиповолемични (ако сте дехидрирани или сте изгубили пуно крви), када се користи ремифентанил можете бити склонији нежељеним ефектима који могу утицати на срце.
- Ако имате проблема са плућима или озбиљне проблеме с јетром, можда ћете бити мало осјетљивији на потешкоће с дисањем које ремифентанил може узроковати.
- Ако се од вас очекује да после хируршког захвата осетите бол, пре него што прекинете терапију ремифентанилом добићете други облик аналгетика, који ће бити изабран за вас, узимајући у обзир хируршки захват и ниво постоперативне неге коју ћете добити. Ако вам је дат други опиоидни лек, ваш лекар ће даље размотрити ризик од развоја потешкоћа у дисању.Кад се пробудите из операције, можете доживети следеће симптоме: тремор, узнемиреност, убрзан рад срца и / или вртоглавицу. У овом случају, одмах обавестите свог лекара.
- Доктор је у операционој сали, лекар може уметнути цевчицу у душник како би се осигурало да дисајни путеви остану чисти. Пажљиво ће се пратити и неће осетити сметње из цеви.
Реците свом лекару ако осећате:
тешка укоченост мишића када вам се први пут даје овај лек (погледајте одељак 4, Могућа нежељена дејства).
Ремифентанил може изазвати зависност.
За оне који се баве спортским активностима: употреба лека без терапеутске потребе представља допинг и у сваком случају може одредити позитивне антидопинг тестове.
Интеракције Који лекови или храна могу да измене дејство Ремифентанила - генеричког лека
Реците свом лекару или анестезиологу ако узимате или сте недавно узимали било које друге лекове, укључујући лекове на биљној бази и лекове без рецепта. То је зато што могу утицати на начин на који ремифентанил делује у вашем телу и изазвати нежељене ефекте.
Реците свом лекару или анестезиологу ако узимате (или намеравате да узимате) друге лекове, као што су:
- лекови за срчане болести, попут бета блокатора (који укључују атенолол, метопролол и бисопролол), јер могу повећати нуспојаве ремифентанила, утичући на срце (укључујући низак крвни притисак и успорен рад срца)
- блокатори калцијумових канала (укључујући амлодипин, дилтиазем и нифедипин), јер могу повећати нежељене ефекте ремифентанила који утичу на срце (укључујући низак крвни притисак и успорен рад срца)
- Инхалациони или интравенозни анестетици и бензодиазепини (нпр. Диазепам): Ваш лекар или фармацеут ће прилагодити дозу ових лекова ако вам се даје Ремифентанил Тева.
Узимање Ремифентанила Тева са храном и пићем
Након што сте примили Ремифентанил Тева, не бисте требали узимати алкохол док се потпуно не опоравите.
Упозорења Важно је знати да:
Трудноћа и дојење
Ремифентанил се не сме користити током трудноће, осим ако се то не сматра строго неопходним. Препоручује се да се дојење прекине 24 сата након примене лека Ремифентанил Тева.
Реците свом лекару или анестезиологу ако сте трудни или мислите да сте трудни, или ако дојите.
Ремифентанил се не препоручује током порођаја или царског реза.
Питајте свог лекара или фармацеута за савет пре него што узмете било који лек.
- Вожња и управљање машинама
Овај лијек може узроковати проблеме с концентрацијом, координацијом, кретањем и будношћу. Ако сте отпуштени из болнице истог дана као и операција, немојте управљати возилима и машинама.
Убрзо након операције може бити опасно возити, па се препоручује да будете у пратњи када дођете кући.
Важне информације о неким састојцима лека Ремифентанил Тева
Овај медицински производ садржи мање од 1 ммол натријума (23 мг) по мл, односно у основи је „без натријума“.
Дозирање и начин употребе Ремифентанил - Генерички лек: Дозирање
Ремифентанил Тева ћете добити само у установи у којој ће обучено медицинско особље надзирати ваше срце и дисање.
Лекар или анестезиолог ће вам дати овај лек, па је мало вероватно да ћете добити погрешну дозу. Начин примене овог лека и дозе варираће у зависности од пацијента, а о томе ће одлучити ваш лекар или анестезиолог.Ово ће зависити од врсте операције коју ћете имати и колико дуго морате да спавате.
- Ремифентанил ће вам се дати као ињекција / инфузија, одвојено од других лекова.
- Ремифентанил ће вам се дати као једна ињекција или као спора континуирана инфузија у вену.
- Ремифентанил се не сме давати као ињекција у кичму.
- Ремифентанил треба давати само у комбинацији са другим лековима који вам помажу да заспите.
Дозирање у посебним групама пацијената
Код гојазних или тешко болесних пацијената, почетна доза ће се адекватно смањити и повећати на основу одговора. Није потребно смањење дозе код пацијената са инсуфицијенцијом јетре или бубрега и код оних који су подвргнути неурохирургији.
Предозирање Шта треба учинити ако сте узели превелику дозу Ремифентанила - генеричког лека
Пошто ће лекар или анестезиолог пажљиво пратити ваше стање током поступка, мало је вероватно да ћете добити превише Ремифентанила Тева. Ако примите превише лека Ремифентанил Тева, лекар ће прекинути терапију и лечити симптоме.
Ако имате додатних питања о употреби овог лека, обратите се свом лекару или фармацеуту.
Нежељени ефекти Који су нежељени ефекти Ремифентанила - генеричког лека
Као и сви лекови, Ремифентанил Тева може изазвати нежељена дејства, мада се она не морају јавити код свих.
Можда ћете осетити укоченост мишића када вам се први пут даје ремифентанил за успављивање. Ако укоченост постане озбиљна, лекар ће вам дати лек за опуштање мишића. Ако осетите укоченост мишића док примате ремифентанил као аналгетик, ваш лекар ће смањити дозу или прекинути примену. Укоченост мишића ће нестати у року од неколико минута након престанка примене ремифентанила.
Следећи нежељени ефекти су пријављени на приближно наведеној учесталости:
Фреквенција:
- Врло често (јављају се код више од 1 на 10 пацијената)
- Често (јавља се код 1 до 10 корисника на 100)
- Мање често (јавља се код 1 до 10 корисника на 1.000)
- Ретко (јавља се код 1 до 10 корисника на 10.000)
- Веома ретко (јавља се код мање од 1 корисника на 10.000)
- Није познато (учесталост се не може проценити из доступних података)
Морате одмах рећи својој медицинској сестри или лекару ако почнете да осећате било који од следећих симптома:
Веома честа:
- Укоченост мишића
- Несвестица или вртоглавица (могући симптоми ниског крвног притиска)
- Мучнина и / или повраћање
Заједнички:
- Необично успорен рад срца
- Успоравање или престанак дисања
- Свраб
- Тремор (након операције)
- Вртоглавица или осећај „црвенила“ након операције (могући симптоми високог крвног притиска)
Необичан:
- Затвор
- Бол (после операције)
- Осећај узнемирености или збуњености, плавкасте боје коже и / или отежаног дисања (вероватно указује на недостатак кисеоника који допире до телесних ткива)
Ретко:
- Одсуство / прекид рада срца
- Сомноленција (након операције)
- Алергијске реакције, као што су отежано дисање, осип по целом телу, нагло пискање или отицање лица / језика примећене су код пацијената који су узимали ремифентанил и један или више анестетика.
Учесталост није позната:
- Зависност
Пре него што будете отпуштени са одељења интензивне неге, ваш лекар ће се уверити да сте потпуно свесни и да немате никаквих постоперативних нуспојава, као што су отежано дисање, неуобичајени откуцаји срца и / или вртоглавица. Ако доживите ове нежељене ефекте, лекар ће их на одговарајући начин третирати.
Ако неко од нежељених дејстава постане озбиљно или ако приметите било које нежељено дејство које није наведено у овом упутству, молимо вас да о томе обавестите свог лекара или медицинску сестру.
Истек и задржавање
Чувати ван домашаја и погледа деце.
Немојте користити Ремифентанил Тева након истека рока ваљаности наведеног на бочици и кутији иза Рок ваљаности. Датум истека се односи на последњи дан у месецу.
Услови очувања
Пре отварања: Овај лек не захтева посебне услове складиштења.
Након реконституције / разблаживања: Овај производ се може чувати 24 сата на 25 ° Ц. Међутим, производ се мора одмах користити. Ако се не употреби одмах, период складиштења и услови пре употребе су одговорност корисника. Време складиштења разблаженог производа обично не прелази 24 сата на 2-8 ° Ц, осим ако је реконституција / разблаживање извршена у контролисаним и валидираним асептичним условима. Ваш лекар ће се побринути да се лек чува у правилним условима складиштења.
Само за једнократну употребу. Неискоришћени раствор се мора одбацити.
Ремифентанил Тева се неће користити ако ваш лекар примети било какве видљиве знаке погоршања.
Лекове не треба одлагати у отпадне воде или у кућни отпад.
Питајте свог фармацеута како да баците лекове које више не користите. Ово ће помоћи у заштити животне средине.
Остале информације
Шта Ремифентанил Тева садржи
Активни састојак је ремифентанил. Једна бочица садржи 1 мг 2 мг 5 мг ремифентанила.
Помоћне супстанце су:
- глицин (Е640)
- хлороводонична киселина (Е507)
- натријум хидроксид (Е524)
Како Ремифентанил Тева изгледа и садржај паковања
Ремифентанил Тева 1 мг прашак за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију је бели до готово бели или жућкаст компактни прах који се налази у безбојној стакленој бочици затвореној гуменим чепом и белом капсулом. Доступан је у паковањима од 1 и 5 бочица.
Ремифентанил Тева 2 мг прах за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију је бели до готово бели или жућкаст компактни прах који се налази у безбојној стакленој бочици затвореној гуменим чепом и сивом капсулом. Доступан је у паковањима од 1 и 5 бочица.
Ремифентанил Тева 5 мг прах за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију је бели до готово бели или жућкаст компактни прах који се налази у безбојној стакленој бочици затвореној гуменим чепом и плавом капсулом. Доступан је у паковањима од 1 и 5 бочица.
Не могу се на тржиште ставити све величине паковања.
Следеће информације су намењене само медицинским и здравственим радницима
Некомпатибилност
Ремифентанил Тева се не сме мешати са Лактатед Рингером за ињекције или Лактатед Рингером и 50 мг / мл (5%) раствором за ињекције. Ремифентанил Тева се не сме мешати са пропофолом у истом мешаном раствору за интравенозну примену. Ремифентанил Тева је компатибилан са пропофолом када се даје у катетер за интравенозну инфузију.
Не препоручује се примена Ремифентанила Тева у истој интравенозној линији као крв / серум / плазма јер неспецифична естераза у производима из крви може довести до хидролизе ремифентанила у његов неактивни метаболит.
Ремифентанил Тева се не сме мешати са другим терапеутским агенсима пре примене.
Посебне мере предострожности за одлагање и руковање
Реконституција:
Ремифентанил Тева се мора припремити за интравенозну употребу додавањем одговарајуће запремине (као што је приказано у доњој табели) једном од разређивача наведених у наставку да би се добио реконституисани раствор са концентрацијом од приближно 1 мг / мл ремифентанила.
Протресите док се потпуно не раствори. Реконституисани раствор треба да буде бистар, безбојан и без видљивих честица.
Даље разблаживање:
Након реконституције, Ремифентанил Тева 1 мг 2 мг 5 мг не треба давати без даљег разблаживања у концентрацијама између 20 и 250 μг / мл (50 μг / мл је препоручено разблаживање за одрасле и 20 - 25 μг / мл за педијатријске пацијенте 1 годину године и старији) са једним од доле наведених интравенских раствора.
За циљано контролисану инфузију (ТЦИ), препоручено разблаживање Ремифентанила Тева је 20-50 μг / мл.
Разблаживање зависи од техничких могућности уређаја за инфузију и захтева пацијента.
За разблаживање треба користити једно од следећих раствора:
- Вода за ињекције
- Глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
- Глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције и натријум хлорид 9 мг / мл (0,9%) раствор за ињекције
- Натријум хлорид 9 мг / мл (0,9%) раствор за ињекције
- Натријум хлорид 4,5 мг / мл (0,45%) раствор за ињекције.
Када се даје у текући интравенозни катетер, могу се користити следеће интравенозне течности:
- Рингер -ови са ињекционим лактатом
- Рингерова лактација и глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
Ремифентанил Тева је компатибилан са пропофолом када се даје у текући интравенски катетер.
Не треба користити друге разређиваче. Раствор треба визуелно прегледати на присуство честица пре примене. Раствор треба користити ако је чист и без честица.
Пожељно је да се интравенске инфузије ремифентанила припремају у време примене. Садржај бочице је само за једнократну употребу. Неискоришћени лек и отпад добијени из овог лека морају се одложити у складу са локалним прописима.
За табеле које се односе на смернице за брзину инфузије Ремифентанил Тева за ручно контролисану инфузију и табеле које садрже ТЦИ еквивалентну концентрацију ремифентанила у крви за различите ручно контролисане брзине инфузије у стању равнотеже (у стању равнотеже), погледајте Сажетак карактеристика производа (СмПЦ) лека Ремифентанил Тева .
Подаци о очувању
Погледајте одељак 5, "Како чувати Ремифентанил Тева".
Након првог отварања
Физичко-хемијска стабилност у употреби је доказана током 24 сата на 25 ° Ц након почетног реконституисања са:
- Вода за ињекције
- Глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
- Глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције и натријум хлорид 9 мг / мл (0,9%) раствор за ињекције
- Натријум хлорид 9 мг / мл (0,9%) раствор за ињекције
- Натријум хлорид 4,5 мг / мл (0,45%) раствор за ињекције
- Рингер'с са лактацијом за ињекције
- Рингеров раствор са лактацијом и глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
Хемијско-физичка стабилност у употреби је демонстрирана 24 сата на 25 ° Ц након даљег разблаживања са:
- Вода за ињекције
- Глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
- Глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције и натријум хлорид 9 мг / мл (0,9%) раствор за ињекције
- Натријум хлорид 9 мг / мл (0,9%) раствор за ињекције
- Натријум хлорид 4,5 мг / мл (0,45%) раствор за ињекције.
Хемијско-физичка стабилност у употреби је демонстрирана 8 сати на 25 ° Ц након даљег разблаживања са:
- Рингер'с са лактацијом за ињекције
- Рингеров раствор са лактацијом и глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
Са микробиолошке тачке гледишта, производ треба одмах употребити. Ако се не употреби одмах, време складиштења и услови складиштења пре употребе су одговорност корисника и обично не би били дужи од 24 сата на 2-8 ° Ц, осим ако се раствор не реконституише / разблажи под асептичком контролом и валидира.
Неискоришћени остаци се морају одбацити.
Начин примене
Ремифентанил Тева је само за интравенозну примену и не сме се давати епидуралном или интратекалном ињекцијом.
Ремифентанил Тева се не сме примењивати без даљег разблаживања након реконституције лиофилизованог праха.
Континуиране инфузије ремифентанила треба примењивати преко калибрисаног инфузионог уређаја у брзо проточну интравенозну линију или кроз наменску интравенозну линију. Инфузијску линију треба повезати или поставити близу венске каниле како би се минимизирао потенцијални мртви простор.
Треба водити рачуна да се избегне зачепљење или одвајање линија за инфузију и да се линије правилно очисте како би се након употребе уклонили остаци ремифентанила. Систем за интравенозну / инфузиону линију треба уклонити када се његова употреба заврши како би се избегло ненамерно давање.
Ремифентанил се може применити циљаном контролисаном инфузијом (ТЦИ), помоћу одобреног инфузијског уређаја који укључује фармакокинетички модел Минта са коваријантом за узраст и мршаву телесну масу (ЛБМ).
Погледајте Сажетак карактеристика производа (СмПЦ) лека Ремифентанил Тева за специфичне смернице о ручној и циљаној инфузији. Информације и дозирање за увођење, одржавање и прекид примене Ремифентанила Тева могу се наћи код одраслих, деце и пацијената којима је потребна посебна нега , као што су старији, пацијенти са оштећеном бубрежном функцијом, срчаним обољењима и пацијенти на интензивној терапији.
Упутство о извору: АИФА (Италијанска агенција за лекове). Садржај објављен у јануару 2016. Присутне информације можда нису ажурне.
Да бисте имали приступ најновијој верзији, препоручљиво је да приступите веб страници АИФА (Италијанска агенција за лекове). Одрицање од одговорности и корисне информације.
01.0 НАЗИВ ЛИЈЕКА
РЕМИФЕНТАНИЛ ТЕВА ПРАХ ЗА КОНЦЕНТРАТ ЗА РЈЕШЕЊЕ ЗА УБРИЗГАВАЊЕ ИЛИ ЗА ИНФУЗИЈУ
02.0 КВАЛИТАТИВНИ И КОЛИЧИНСКИ САСТАВ
Једна бочица садржи ремифентанил хидрохлорид еквивалент 1 мг ремифентанила.
Једна бочица садржи ремифентанил хидрохлорид еквивалентан 2 мг ремифентанила.
Једна бочица садржи ремифентанил хидрохлорид еквивалентан 5 мг ремифентанила.
Након реконституције према упутствима, сваки мл Ремифентанила Тева 1 мг 2 мг 5 мг прашка за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију садржи 1 мг ремифентанила.
Помоћне твари:
Овај медицински производ садржи мање од 1 ммол натријума (23 мг) по мл, односно у суштини "без натријума".
Свака бочица од 1 мг прашка за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију садржи 0-0.054 ммол (1.23 мг) натријума.
Свака бочица од 2 мг прашка за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију садржи 0-0.054 ммол (1.23 мг) натријума.
Свака бочица са прашком за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију од 5 мг садржи 0-0,064 ммол (1,47 мг) натријума.
За потпуну листу помоћних супстанци погледајте одељак 6.1.
03.0 ФАРМАЦЕУТСКИ ОБЛИК
Прашак за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију.
Компактан, бели до готово бели или жућкаст прах.
04.0 КЛИНИЧКЕ ИНФОРМАЦИЈЕ
04.1 Терапијске индикације
Ремифентанил Тева је индикован као аналгетик за употребу током индукције и / или одржавања опште анестезије.
Ремифентанил Тева је индикован за индукцију аналгезије код пацијената старијих од 18 година на одељењу интензивне неге на механичкој вентилацији.
04.2 Дозирање и начин примене
Ремифентанил би требало примењивати само у потпуно опремљеној установи за праћење и подршку респираторне и кардиоваскуларне функције и са особљем посебно квалификованим за употребу анестетичких лекова и за идентификацију и управљање нежељеним догађајима који се очекују од снажних опиоида, укључујући реанимацију. срчане. Обука особља треба да укључи способност поновног успостављања и одржавања дисајних путева пацијента и помоћне вентилације.
Континуиране инфузије ремифентанила треба примењивати преко калибрисаног инфузионог уређаја у брзо проточну интравенозну линију или кроз наменску интравенозну линију. Ову инфузиону линију треба повезати или поставити близу венске каниле, како би се смањио потенцијални мртви простор (видети одељак 6.6 за даље информације и одељак 4.2.5 за табеле са примерима брзина инфузије према телесној тежини, како би се помогло. Титрација ремифентанила према потребе пацијента за анестезијом).
Треба водити рачуна да се избегне зачепљење или одвајање линија за инфузију и да се линије правилно очисте, да се након употребе уклоне остаци ремифентанила (видети одељак 4.4). Систем за интравенозну / инфузиону линију треба уклонити када се његова употреба заврши како би се избегло ненамерно давање.
Ремифентанил се може применити циљаном инфузијом (ТЦИ), помоћу одобреног инфузионог уређаја који укључује фармакокинетички модел Минта са коваријантом за године и мршаву телесну масу (немасна телесна маса - ЛБМ).
Ремифентанил Тева је индикован само за интравенозну примену и не сме се примењивати епидуралном или интратекалном ињекцијом (видети одељак 4.3).
Разблаживање
Ремифентанил Тева се не сме примењивати без даљег разблаживања након реконституисања лиофилизованог праха. Погледајте одељак 6.3 за услове складиштења и одељак 6.6 за препоручене разблаживаче и упутства за реконституцију / разблаживање производа пре примене.
Општа анестезија
Примјену ремифентанила треба прилагодити према пацијентовом одговору.
Одрасли
Примена ручно контролисаном инфузијом (МЦИ)
Табела 1: Смернице за дозирање за одрасле
Ремифентанил треба примењивати најмање 30 секунди ако је индукција болус ињекцијом.
Ремифентанил, примењен у дозама препорученим горе, значајно смањује количину хипнотичког лека потребног за одржавање анестезије. Због тога треба применити изофлуран и пропофол у дозама препорученим горе, како би се избегло повећање хемодинамских ефеката (хипотензија и брадикардија) ремифентанил.
Нема података о препорученој дози код истовремене примене ремифентанила са другим хипнотицима осим оних наведених у табели.
Увођење у анестезију
За увођење у анестезију, ремифентанил се мора применити са хипнотичким средством, као што су пропофол, тиопентал или изофлуран. Примена ремифентанила после хипнотичког средства смањује учесталост укочености мишића. Ремифентанил се може примењивати брзином инфузије од 0,5 до 1 мцг / кг / мин, са или без почетне болусне ињекције од 1 мцг / кг током најмање 30 секунди . Болусна ињекција није потребна ако се ендотрахеална интубација изводи 8-10 минута након почетка инфузије ремифентанила.
Одржавање анестезије код пацијената са вентилацијом
Након ендотрахеалне интубације, брзину инфузије ремифентанила треба смањити, у складу са употребљеном техником анестезије, као што је назначено у горњој табели. Због брзог почетка и кратког трајања деловања ремифентанила, стопа примене током анестезије може се титрирати повећањем за 25 до 100% или смањивањем за 25 до 50%, сваких 2-5 минута како би се постигао жељени ниво одговора мц-опиоидних рецептора. Након лагане анестезије, додатне болус ињекције могу се полако давати сваких 2-5 минута.
Анестезија код пацијената са спонтаним дисањем у анестезији са чистим дисајним путевима (нпр. Анестезија ларингеалне маске)
Респираторна депресија ће се вероватно појавити код пацијената са спонтаним дисањем под анестезијом са чистим дисајним путевима. Због тога треба обратити пажњу на респираторне ефекте који су вероватно повезани са укоченошћу мишића. Посебну пажњу треба посветити прилагођавању дозе према потребама пацијента и можда ће бити потребна помоћна вентилација. Мора постојати одговарајућа опрема за праћење пацијената којима се даје ремифентанил. Од суштинске је важности да су ове установе потпуно опремљене за управљање свим степенима респираторне депресије (интубација опрема би требала бити доступна) и / или укоченост мишића (за додатне информације, видети одељак 4.4) .Препоручена почетна брзина инфузије за додатну аналгезију код анестезираних пацијената који спонтано дишу је 0,04 мцг / кг / мин, са титрацијом док се не постигне ефекат. Проучаван је распон брзине инфузије од 0,025 до 0,1 мцг / кг / мин. Болус ињекције нису индиковане код пацијената са спонтаним дисањем под анестезијом.
Ремифентанил се не сме користити као аналгетик у поступцима у којима су пацијенти при свести или немају вентилациону подршку током поступка.
Пратећи лекови
Ремифентанил смањује количине или дозе инхалационих анестетика, хипнотика и бензодиазепина потребне за анестезију (видети одељак 4.5).
Истовремена употреба ремифентанила омогућила је смањење доза до 75% следећих анестетика: изофлуран, тиопентал, пропофол, темазепам.
Упутства за прекид у непосредном постоперативном периоду
Након престанка дозирања, због брзог престанка дејства ремифентанила, неће бити преостале опиоидне активности у року од 5-10 минута. За оне пацијенте који се подвргавају хируршким захватима за које се зна да генерално изазивају постоперативни бол, пре престанка примене ремифентанила треба применити аналгетике.Мора се оставити довољно времена да аналгетик са дужим дејством постигне свој максимални ефекат. Избор аналгетика треба да буде примерен операцији пацијента и нивоу постоперативне неге.
У случају да аналгетик дужег дејства није постигао одговарајући ефекат пре краја операције, ремифентанил се може наставити да одржава аналгезију током непосредног постоперативног периода све док се не постигне максимални ефекат аналгетика са дужим трајањем деловања .
Ако се примјена ремифентанила настави након операције, смије се примијенити само у потпуно опремљеној установи за праћење и подршку респираторне и кардиоваскуларне функције, под пажљивим надзором особља посебно квалифицираног за препознавање и управљање респираторним учинцима. Снажних опиоида . Осим тога, препоручује се пажљиво праћење постоперативних пацијената код болова, хипотензије и брадикардије.
Додатне информације о примени на механички вентилираним пацијентима интензивне неге дате су у одељку 4.2.3.
Код пацијената са спонтаним дисањем, почетна брзина инфузије ремифентанила може се смањити на 0,1 мцг / кг / мин, а затим повећати или смањити сваких 5 минута са променама од 0,025 мцг / кг / мин, како би се уравнотежио ниво аналгезије у односу на степен респираторне депресије.
Код пацијената са спонтаним дисањем, болусне дозе за аналгезију током постоперативног периода су контраиндиковане.
Примена помоћу циљане инфузије (ТЦИ)
Увођење и одржавање анестезије код пацијената са вентилацијом
ТЦИ ремифентанил треба користити у комбинацији са интравенозним или инхалацијским хипнотичким агенсом током индукције и одржавања анестезије код одраслих пацијената са вентилацијом (видети Табелу 1 изнад за ручно контролисану инфузију). У комбинацији са овим средствима, одговарајућа аналгезија за увођење у анестезију и операцију генерално се може постићи са циљним концентрацијама ремифентанила у крви у распону од 3 до 8 нг / мЛ. Ремифентанил треба титрирати на основу индивидуалног одговора пацијента. За посебно болне операције, можда ће бити потребне циљне концентрације у крви до 15 нг / мЛ.
У горе наведеним дозама, ремифентанил значајно смањује количину хипнотичког средства потребног за одржавање анестезије, па се изофлуран и пропофол требају примењивати како је горе препоручено како би се избегло повећање хемодинамских ефеката (хипотензија и брадикардија) ремифентанила (види претходна табела 1 за инфузију са ручном контролом).
Следећа табела приказује еквивалентну концентрацију ремифентанила у крви добијену коришћењем ТЦИ приступа за неколико ручно контролисаних брзина инфузије у стационарном стању:
Табела 2. Концентрације ремифентанила у крви (нанограми / мЛ) процењене помоћу фармакокинетичког модела Минто код 40-годишњег, 70 кг, 170 цм мушког пацијента за различите ручно контролисане брзине инфузије (мцг / кг / мин) у стању равнотеже.
Пошто нема довољно података, не препоручује се примена ремифентанила помоћу ТЦИ за спонтано вентилирану анестезију.
Упутства за прекид / наставак администрације у непосредном постоперативном периоду
На крају операције, када се инфузија ТЦИ прекине или се циљна концентрација смањи, вероватно ће се спонтано дисање вратити на израчунате концентрације ремифентанила у распону од 1-2 нг / мЛ. Као и код ручно контролисане инфузије, постоперативну аналгезију треба успоставити пре завршетка поступка са аналгетицима дужег деловања (види такође Упутства за прекид / наставак у непосредном постоперативном периоду у претходном пасусу који се односи на "Инфузија са ручном контролом).
Пошто нема довољно података, не препоручује се примена ремифентанила помоћу ТЦИ у лечењу постоперативне аналгезије.
Педијатријски пацијенти (од 1 до 12 година)
Истовремена примена ремифентанила са другим средствима за увођење у анестезију није проучавана.
Не препоручује се употреба ремифентанила за увођење у анестезију ТЦИ -ом код пацијената у доби од 1 до 12 година јер нема података за ову популацију пацијената.
Одржавање анестезије
За одржавање анестезије препоручују се следеће дозе ремифентанила (видети табелу 3):
Табела 3: Смернице за дозирање за педијатријске пацијенте (од 1 до 12 година старости)
* заједно са азотним оксидом / кисеоником у односу 2: 1.
Ремифентанил, када се ињектира као болус, треба применити не мање од 30 секунди. Операција би требало да почне најраније 5 минута након почетка инфузије ремифентанила, ако се истовремено није примењивала болус доза. Само за примену азотног оксида (70%), стопе инфузије ремифентанила за одржавање анестезија треба да буде између 0,4 и 3 мцг / кг / мин. Подаци добијени од одраслих пацијената указују на то да 0,4 мцг / кг / мин може представљати одговарајућу почетну дозу, иако недостају посебне студије.
Педијатријске пацијенте треба пратити и титрирати дозу до тачке аналгезије погодне за операцију.
Пратећи лекови
У горе наведеним дозама, ремифентанил значајно смањује количину хипнотичког средства потребног за одржавање анестезије, па се изофлуран, халотан и севофлуран требају примењивати у дозама препорученим горе како би се избегло повећање хемодинамских ефеката (хипотензија и брадикардија) ремифентанила. Нису доступни подаци за препоруку дозирања за истовремену употребу ремифентанила и других хипнотика (види у претходном одељку: Примена помоћу ручно контролисане инфузије (МЦИ), истовремених лекова).
Упутства за управљање пацијентима у непосредном постоперативном периоду / Увођење алтернативне аналгезије пре престанка примене ремифентанила.
Због брзог нестанка дејства ремифентанила, у року од 5-10 минута од његовог престанка неће бити присутне заостале активности. Пацијентима који се подвргавају хируршким захватима за које је познато да изазивају постоперативни бол, пре престанка примене Ремифентанила треба применити аналгетике: довољно времена мора бити дозвољено да аналгетик са дужим дејством постигне свој терапеутски ефекат. Избор лекова, доза и време примене морају се унапред испланирати и прилагодити потребама појединачног пацијента, тако да буду погодни за пацијентову операцију и за очекивани ниво постоперативне неге (види став 4.4).
Бебе и деца (млађа од 1 године)
Фармакокинетички профил ремифентанила код новорођенчади / одојчади (старости мање од 1 године, видети одељак 5.1) упоредив је са оним примећеним код одраслих након корекције разлика у телесној тежини (видети одељак 5.2). Међутим, пошто нема довољно клиничких података, примена ремифентанила се не препоручује за ову старосну групу.
Употреба за потпуну интравенозну анестезију (ТИВА): Искуство у клиничким испитивањима извођења ТИВА анестезије ремифентанилом код одојчади је ограничено (видети одељак 5.1). Међутим, клинички подаци су недовољни и не могу се дати. Нема препорука у вези са дозирањем.
Посебне групе пацијената
За препоруке о дозирању у посебним групама пацијената (старији и гојазни пацијенти, пацијенти са оштећењем бубрега и јетре, пацијенти на неурохирургији и пацијенти са АСА ИИИ / ИВ) видети одељак 4.2.4.
Кардиохирургија
Примена ручно контролисаном инфузијом
За препоруке о дозирању код пацијената на операцији срца, погледајте табелу 4 испод:
Табела 4: Смернице за дозирање анестезије у кардиохирургији
Период увођења у анестезију
Након примене хипнотика да би се постигао губитак свести, ремифентанил треба применити при почетној брзини инфузије од 1 мцг / кг / мин. Код пацијената који су подвргнути срчаној хирургији, не препоручује се употреба болус ињекција ремифентанила током уводне анестезије. Ендотрахеална интубација треба да се догоди тек након што прође најмање 5 минута од почетка инфузије.
Одржавање периода анестезије
Након ендотрахеалне интубације, брзину инфузије ремифентанила треба титрирати према потребама пацијента. По потреби се могу дати и додатне болусне дозе. За високоризичне срчане болеснике, попут оних на операцији вентила или оних са слабом функцијом леве коморе, максимални болус треба применити дозу од 0,5 мцг / кг.
Ове препоруке за дозирање се такође примењују при извођењу кардиопулмоналне обилазнице под хипотермијом (видети одељак 5.2).
Пратећи лекови
У горе наведеним дозама, ремифентанил значајно смањује количину хипнотичког средства потребног за одржавање анестезије. Због тога треба применити изофлуран и пропофол како је горе препоручено како би се избегло повећање хемодинамичких ефеката (хипотензија и брадикардија) ремифентанила. Подаци нису доступни. да дају препоруке за дозирање за истовремену употребу ремифентанила и других хипнотика (видети у претходном одељку: Примена ручно контролисаном инфузијом, Пратећи лекови).
Упутства за постоперативни третман пацијента
Постоперативни наставак ремифентанила за обезбеђивање аналгезије пре екстубације
Препоручује се да се инфузија ремифентанила одржава при коначној интраоперативној стопи током пребацивања пацијента на постоперативно одељење. По доласку на ово одељење треба пажљиво пратити ниво аналгезије и седације пацијента и брзину опоравка. Инфузију ремифентанила треба бити прилагођене потребама појединачног пацијента (за додатне информације о лечењу пацијената са интензивног интензитета, погледајте одељак 4.2.3).
Успостављање „алтернативне аналгезије пре престанка примене ремифентанила“
Због врло брзог престанка дејства ремифентанила, заостала опиоидна активност неће бити присутна у року од 5-10 минута након прекида. Пре него што престану са применом ремифентанила, пацијентима треба дати алтернативне аналгетике и седативе довољно унапред да би се омогућило дејство ових супстанци. Стога се препоручује заказивање избора лекова, дозе и времена примене, пре него што се пацијент уклони из асистиране вентилације.
Упутства за прекид примене ремифентанила
Због брзог престанка дејства ремифентанила, хипертензија, зимица и бол су пријављени код срчаних пацијената убрзо након престанка примене ремифентанила (видети одељак 4.8). Да би се ризик од ових појава свео на минимум, потребно је успоставити одговарајућу алтернативну аналгезију (као што је горе описано) пре него што се инфузија ремифентанила прекине. Брзину инфузије треба смањити за 25% у интервалима од најмање 10 минута док се инфузија не прекине.
Током одвајања респиратора, инфузију ремифентанила не треба повећавати, већ би требало доћи само до смањене титрације, уз подршку алтернативних аналгетика. Хемодинамске промене, попут хипертензије и тахикардије, треба на одговарајући начин лечити алтернативним средствима.
Када се други опиоиди дају као део прелазног режима на алтернативну аналгезију, пацијента треба пажљиво пратити.Корист адекватне постоперативне аналгезије увек треба одмерити у односу на потенцијални ризик од респираторне депресије изазване овим лековима.
Примена путем циљане инфузије (ТЦИ)
Увођење и одржавање анестезије
Ремифентанил са ТЦИ модалитетом треба користити у комбинацији са интравенозним или инхалационим хипнотичким агенсом током индукције и одржавања анестезије код одраслих пацијената са вентилацијом (видети Табелу 4, Смернице за дозирање за анестезију у интервенцијама У комбинацији са овим лековима, „одговарајућа аналгезија за кардиохирургију се генерално постиже на горњој граници распона циљних концентрација ремифентанила у крви које се користе за опште хируршке захвате. Након титрације "ремифентанила на основу индивидуалног одговора пацијента, у клиничким испитивањима су коришћене концентрације у крви до 20 нг / мЛ. Ремифентанил, који се користи у претходно препорученим дозама, значајно смањује количину хипнотичког средства потребног за одржавање анестезије. Због тога, изофлуран и пропофол треба примењивати у дозама препорученим горе како би се избегло повећање хемодинамских ефеката (хипотензија и брадикардија) ремифентанила (видети Табелу 4, Смернице за дозирање за анестезију у кардиохирургији).
За информације о концентрацијама ремифентанила у крви добијеним инфузијом са ручном контролом, погледајте Табелу 2, Концентрације ремифентанила у крви (нг / мЛ) процењене коришћењем Минто модела у одељку 4.2.1.1.
Упутства за прекид / наставак дозирања током непосредног постоперативног периода
На крају операције, када се инфузија ТЦИ прекине или се циљна концентрација смањи, вероватно ће се спонтано дисање опоравити са израчунатим концентрацијама ремифентанила у распону од 1-2 нг / мЛ. Слично као ручно контролисаном инфузијом, постоперативну аналгезију треба увести пре краја операције са аналгетицима дужег деловања (види Смернице за прекид примене ремифентанила у ставу 4.2.1.1).
Пошто нема довољно података, примена ремифентанила методом ТЦИ не препоручује се за лечење постоперативне аналгезије.
Интензивна нега
Одрасли
Ремифентанил се може користити за изазивање аналгезије код пацијената на интензивној терапији који примају механичку вентилацију. Ако је потребно, треба дати додатне седативе.
Ремифентанил је проучаван код пацијената на интензивној терапији у одговарајућим контролисаним клиничким испитивањима до три дана. Пошто пацијенти нису проучавани дуже од три дана, нису утврђени докази о безбедности и ефикасности за дуже лечење. Због тога се употреба дужа од три дана не препоручује препоручено.
Због недостатка података, примена ремифентанила у ТЦИ се не препоручује код пацијената на интензивној терапији.
Код одраслих се препоручује примена ремифентанила са почетном брзином инфузије између 0,1 мцг / кг / мин (6 мцг / кг / х) и 0,15 мцг / кг / мин (9 мцг / кг / х). Брзину инфузије треба титрирати у корацима од 0,025 мцг / кг / мин (1,5 мцг / кг / х) да би се постигао жељени ниво седације и аналгезије. Требало би да прође период од најмање 5 минута између повећања једне дозе и следеће. Ниво седације и аналгезије треба пажљиво пратити и редовно поново процењивати, а брзину инфузије ремифентанила треба прилагодити у складу с тим. Ако се постигне брзина инфузије од 0,2 мцг / кг / мин (12 мцг / кг / х), а жељени ниво седације није постигнут, препоручује се да се започне одговарајућа доза седатива (види доле). Дозу седатива треба титрирати да би се постигао жељени ниво седације. Ако је потребна додатна аналгезија, брзина инфузије ремифентанила може се додатно повећати у корацима од 0,025 мцг / кг / мин (1,5 мцг / кг / х).
Доња табела резимира почетне брзине инфузије и типичан распон доза за постизање аналгезије код појединачних пацијената:
Табела 5: Смернице за дозирање за употребу ремифентанила у јединици интензивне неге
Болусне дозе ремифентанила су контраиндиковане у јединици интензивне неге.
Употреба ремифентанила смањује неопходну дозу било којег истовременог седатива.Типичне почетне дозе за седативе, ако је потребно, дате су испод:
Табела 6: Препоручене почетне дозе седатива, ако је потребно :
Да би се омогућила засебна титрација појединачних агенаса, седативи се не смеју давати у комбинацији.
Додатна аналгезија за пацијенте са вентилацијом који се подвргавају болним процедурама
Можда ће бити потребно повећање текуће брзине инфузије ремифентанила како би се обезбедило додатно аналгетичко покривање вентилационим пацијентима који се подвргавају пејсингу и / или болним процедурама, као што је ендотрахеална аспирација, превијање рана и физиотерапија. Препоручује се одржавање брзине инфузије ремифентанила најмање 5 минута од најмање 0,1 мцг / кг / мин (6 мцг / кг / х), пре започињања поступка пејсинга. Даље прилагођавање дозе може се вршити сваких 2-5 минута у корацима од 25% -50% пре, или као одговор на, захтеви за додатном аналгезијом. Просечна брзина инфузије од 0,25 мцг / кг / мин (15 мцг / кг / х), максимално 0,74 мцг / кг / мин (45 мцг / кг / х), примењена је како би се обезбедила додатна аналгезија током процедура болне стимулације .
Успостављање „алтернативне аналгезије пре престанка примене ремифентанила“
Због веома кратког трајања деловања ремифентанила, нема преостале опиоидне активности у року од 5-10 минута након прекида, без обзира на трајање инфузије. Након примене ремифентанила, треба узети у обзир могућност развоја толеранције и хипералгезије. Због тога, пре престанка примене ремифентанила, пацијенте треба благовремено лечити алтернативним аналгетицима и седативима како би се омогућило стабилизовање терапијских ефеката ових лекова и спречио развој хипералгезије и придружених хемодинамских промена. Због тога се препоручује да се избор лека (лекова), доза и време примене планирају пре престанка примене ремифентанила. Аналгетици дугог дејства или локални или интравенозни аналгетици, које може контролисати медицинско особље или пацијент, представљају „алтернативу“ за аналгезију и треба их пажљиво бирати према потребама пацијента.
Продужена примена агониста опиоидних рецептора може изазвати развој толеранције.
Упутства за екстубацију и прекид примене ремифентанила
Да би се обезбедио неометан опоравак од режима на бази ремифентанила, брзину инфузије ремифентанила треба титрирати у корацима од 0,1 мцг / кг / мин (6 мцг / кг / сат), током периода од највише 1 сат пре екстубације.
Након екстубације, брзину инфузије треба смањити за 25% у интервалима од најмање 10 минута док се инфузија не прекине. Током одвајања респиратора, инфузију ремифентанила не треба повећавати, већ треба доћи само до титрације, подржане, према потреби, алтернативним аналгетицима.
По престанку примене ремифентанила, интравенску канилу треба одбацити или уклонити како би се избегла накнадна ненамерна примена.
Када се други опиоиди дају као део прелазног режима на алтернативну аналгезију, пацијента треба пажљиво пратити.Корисност примене одговарајуће аналгезије увек се мора одмерити у односу на потенцијални ризик од респираторне депресије.
Педијатријска популација на интензивној нези
Не може се препоручити употреба ремифентанила у педијатријских пацијената интензивног интензитета јер нема података за ову популацију пацијената.
Озбиљно угрожени пацијенти на интензивној нези
Није потребно прилагођавање горе наведених доза код пацијената са оштећењем бубрега, укључујући и оне који се подвргавају бубрежној надомјесној терапији клиренс метаболизам карбоксилне киселине је смањен код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом (видети одељак 5.2).
Посебне групе пацијената
Старије особе (преко 65 година)
Општа анестезија
Треба бити опрезан при давању ремифентанила овој популацији. Почетна доза ремифентанила која се даје пацијентима старијим од 65 година требало би да буде половина препоручене дозе за одрасле, а затим је треба титрирати према потребама појединачног пацијента, јер је у овој популацији пацијената примећена повећана осетљивост на лекове. Ово прилагођавање дозе односи се на све фазе анестезије, укључујући индукцију, одржавање и непосредну постоперативну аналгезију.
Због повећане осетљивости старијих пацијената на ремифентанил, приликом примене ремифентанила у ТЦИ у овој популацији, почетна циљна концентрација би требало да буде између 1,5 и 4 нг / мЛ, са накнадном титрацијом на основу индивидуалног одговора пацијента.
Анестезија током операције срца
Није потребно смањење почетне дозе (видети одељак 4.2.2).
Интензивна нега
Није потребно смањење почетне дозе (видети одељак Интензивна нега).
Гојазни пацијенти
За ручно контролисану инфузију, препоручује се смањење дозе ремифентанила и израчунавање на основу идеалне телесне тежине за гојазне пацијенте, будући да је клиренс ремифентанила и волумен дистрибуције боље корелирани са идеалном телесном тежином него са реалном.
Уз прорачун мишићне масе (ЛБМ) који се користи у Минто моделу, вероватно ће ЛБМ бити потцењен код пацијената женског пола, са индексом телесне масе (БМИ) већим од 35 кг / м2 и код мушкараца са индексом телесне масе (БМИ) ) веће од 40 кг / м2. Да би се избегло предозирање код ових пацијената, ТЦИ ремифентанил треба пажљиво титрирати на основу индивидуалног одговора.
Пацијенти са бубрежном инсуфицијенцијом
На основу до сада спроведених студија, није потребно прилагођавање дозе код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом, укључујући и оне на интензивној нези; међутим, такви пацијенти имају смањење клиренс метаболита карбоксилне киселине.
Пацијенти са инсуфицијенцијом јетре
Није потребно прилагођавање почетне дозе од оне која се користи код здравих одраслих особа јер је фармакокинетички профил ремифентанила непромењен у овој популацији пацијената. Међутим, пацијенти са тешким оштећењем јетре могу бити нешто осетљивији на ефекте респираторне депресије изазване ремифентанилом (видети одељак 4.4). Ове пацијенте треба пажљиво пратити и дозу ремифентанила титрирати према индивидуалним потребама пацијента.
Пацијенти на неурохирургији
Ограничено клиничко искуство код пацијената на неурохирургији показало је да нису потребне посебне препоруке за дозирање.
АСА ИИИ / ИВ пацијенти
Општа анестезија
С обзиром да хемодинамски ефекти снажних опиоида могу бити израженији код пацијената са АСА ИИИ / ИВ, треба бити опрезан при примени ремифентанила у овој популацији. Стога се препоручује почетно смањење дозе и накнадна титрација док се не постигне ефекат.
Пошто нема довољно података, није могуће дати препоруке за дозирање за децу. За ТЦИ, нижи почетни циљ од 1,5 - 4 нг / мЛ треба користити код пацијената са АСА ИИИ или ИВ и титрирати до одговора након тога.
Анестезија у кардиохирургији
Није потребно смањење почетне дозе (видети одељак 4.2.2).
Упутства за брзине инфузије ремифентанила за ручно контролисану инфузију
Табела 7: Брзине инфузије ремифентанила (мл / кг / х)
Табела 8: Брзине инфузије ремифентанила (мл // х) за раствор од 20 мцг / мл
Табела 9: Брзине инфузије ремифентанила (мл // х) за раствор од 25 мцг / мл
Табела 10: Брзине инфузије ремифентанила (мл // х) за раствор од 50 мцг / мл
Табела 11: Брзине инфузије ремифентанила (мл // х) за раствор од 250 мцг / мл
04.3 Контраиндикације
Ремифентанил Тева је контраиндикован за епидуралну и интратекалну примену због присуства глицина у формулацији (видети одељак 5.3).
Ремифентанил Тева је контраиндикован код пацијената са преосетљивошћу на ремифентанил и друге аналоге фентанила или на било коју помоћну супстанцу.
Ремифентанил је контраиндикован за употребу као једини агенс за увођење у анестезију.
04.4 Посебна упозорења и одговарајуће мере опреза при употреби
Ремифентанил би требало да се примењује само у установи која је потпуно опремљена за праћење и подршку респираторне и кардиоваскуларне функције и са особљем посебно квалификованим за употребу анестетичких лекова и за идентификацију и лечење очекиваних нежељених дејстава опијата, укључујући реанимацију. срчане. Обука особља такође треба да обухвати способност поновног успостављања и одржавања пацијентових дисајних путева и асистиране вентилације. Пошто пацијенти на интензивној терапији који примају механичку вентилацију нису проучавани дуже од три дана, нема клиничких доказа о профилима безбедности и ефикасности за дуготрајно лечење Стога се продужена употреба не препоручује пацијентима на интензивној терапији.
Брз нестанак ефекта
Због брзог нестанка дејства ремифентанила, пацијенти се могу брзо опоравити од анестезије без присуства било какве заостале опиоидне активности у року од 5-10 минута након престанка примене ремифентанила. Током примене ремифентанила као агониста опиоида мц рецептора, треба обратити пажњу плаћени потенцијални развој толеранције и хипералгезије. Због тога, пре престанка примене ремифентанила, пацијенте треба благовремено лечити алтернативним аналгетицима и седативима како би се омогућило стабилизовање терапеутских ефеката ових лекова и спречило развојне хипералгезије и истовремене хемодинамичке промене. Код пацијената на операцији процедуре за које се очекује постоперативни бол, потребно је применити аналгетике пре престанка примене ремифентанила. Треба оставити довољно времена за дуже деловање аналгетика. постићи максимални ефекат до. Избор аналгетика треба да буде одговарајући за хируршки захват пацијента и ниво постоперативне неге. Када се други опиоиди дају као део режима лечења за прелазак на „алтернативну аналгезију, мора се одмерити корист од пружања“ одговарајуће постоперативне аналгезије. против потенцијалног ризика од респираторне депресије са овим средствима.
Прекид лечења
Ретко су пријављени симптоми са прекидом примене ремифентанила, укључујући тахикардију, хипертензију и узнемиреност са наглим престанком, нарочито након дуже примене дуже од 3 дана. Поновно увођење и смањење инфузије показали су се корисним када се открију. Употреба Ремифентанила Тева код пацијената са механичком вентилацијом на интензивној нези не препоручује се за лечење дуже од 3 дана.
Укоченост мишића: превенција и управљање
У препорученим дозама може се развити укоченост мишића. Као и код других опиоида, учесталост укочености мишића повезана је с дозом и брзином давања, па се болус ињекције требају давати не мање од 30 секунди.
Укоченост мишића изазвану ремифентанилом треба лечити у контексту клиничког стања пацијента, уз одговарајуће мере подршке, укључујући вентилациону подршку. Прекомерну укоченост мишића која се јавља током увођења анестезије треба лечити применом неуромускуларног блокатора и / или додатних хипнотичких средстава. Укоченост мишића уочена при употреби ремифентанила као аналгетика може се лечити заустављањем или смањењем брзине примене ремифентанила. Отезање мишићне укочености након престанка инфузије ремифентанила се јавља у року од неколико минута. Алтернативно, може се применити антагонист опиоидног мц рецептора. Међутим, ово може поништити или умањити аналгетски ефекат ремифентанила.
Респираторна депресија - превентивне мере и лечење
Као и код свих снажних опиоида, дубоку аналгезију прати озбиљна респираторна депресија. Стога се ремифентанил треба користити само у установама опремљеним за праћење и лечење респираторне депресије. Посебна пажња је потребна код пацијената са плућном дисфункцијом и тешком инсуфицијенцијом јетре. Ови пацијенти могу бити благо осетљивији на респираторне депресивне ефекте ремифентанила Ове пацијенте треба пажљиво пратити и дозу ремифентанила титрирати према индивидуалним потребама пацијената.
Почетак респираторне депресије треба адекватно управљати, укључујући смањење стопе инфузије за 50% или привремено заустављање инфузије. За разлику од других аналога фентанила, ремифентанил није изазвао понављајућу респираторну депресију, чак ни након дуже примене. Међутим, у присуству компликација (нпр. Ненамерна примена болусних доза - видети следећи одељак - и истовремена примена опиоида дужег деловања), пријављена је респираторна депресија до 50 минута након третмана. Прекид инфузије. Пошто бројни фактори могу да утичу на постоперативни опоравак, важно је осигурати да је пацијент у потпуној свести и да је постигао одговарајућу спонтану вентилацију пре него што је отпуштен са одељења интензивне неге.
Кардиоваскуларни ефекти
Хипотензија и брадикардија могу изазвати асистолију и срчани застој (видети одељке 4.5 и 4.8), могу се управљати смањењем брзине инфузије ремифентанила или дозе истовремених анестетика или давањем интравенозних раствора, вазопресива или антихолинергика ако је потребно.
Исцрпљени, хиповолемични и старији пацијенти могу бити осетљивији на кардиоваскуларне ефекте ремифентанила.
Нехотична администрација
Ремифентанил може бити присутан у мртвом простору интравенозне линије и / или каниле у довољној количини да изазове респираторну депресију, апнеју и / или укоченост мишића ако се линија испере интравенозним растворима или другим лековима. Ово се може избећи применом ремифентанила у брзо проточну интравенозну линију или кроз наменску интравенозну линију, која се уклања када се ремифентанил прекине.
Бебе и деца
До сада нису доступни коначни подаци о одојчади и деци млађој од 1 године.
Наркоманија
Као и други опиоиди, ремифентанил може изазвати зависност.
04.5 Интеракције са другим лековима и други облици интеракција
Ремифентанил се не метаболише плазмахолинестеразом и стога се не очекују интеракције са лековима који се метаболишу овим ензимом.
Као и други опиоиди, ремифентанил, примијењен ручно контролираном инфузијом или ТЦИ-ом, смањује количине или дозе инхалационих и интравенозних анестетика и бензодиазепина потребних за анестезију (видјети дио 4.2). Лијекови за смањење депресије ЦНС-а се не смањују, пацијенти може доживети повећану инциденцу нежељених ефеката повезаних са овим агенсима. Подаци о интеракцијама лекова са другим опиоидима у вези са анестезијом су веома ограничени.
Кардиоваскуларни ефекти ремифентанила (хипотензија и брадикардија) могу бити погоршани код пацијената који истовремено узимају кардиодепресиве, попут бета-блокатора и блокатора калцијумових канала (видети такође одељке 4.4 и 4.8).
04.6 Трудноћа и дојење
Трудноћа
Не постоје одговарајуће и добро контролисане студије о употреби ремифентанила код трудница. Студије на животињама су показале репродуктивну токсичност (видети одељак 5.3). Нису примећени тератогени ефекти код пацова или зечева. Потенцијални ризик за људе, људе је непознат, стога се Ремифентанил Тева не сме користити током трудноће, осим ако се јасно сматра да је то потребно.
Безбедносни профил ремифентанила током порођаја или порођаја није доказан. Нема довољно података који би препоручили ремифентанил током порођаја и царског реза. Ремифентанил прелази плацентну баријеру и аналози фентанила могу изазвати респираторну депресију код бебе.
Време храњења
Није познато да ли се ремифентанил излучује у мајчино млеко.Међутим, како се аналози фентанила излучују у мајчино млеко, а у млеку пацова лечених ремифентанилом пронађена су једињења повезана са ремифентанилом, треба бити опрезан и дојиљама треба саветовати да прекину дојење 24 сата након примене ремифентанила.
04.7 Утицај на способност управљања возилима и машинама
Ремифентанил умањује способност управљања возилима и машинама. Ако се отпуст планира убрзо након примене ремифентанила након лечења анестетицима, пацијенте треба саветовати да не управљају возилима и не рукују машинама. Препоручује се да се пацијент прати по повратку кући и да се избегавају алкохолна пића.
04.8 Нежељени ефекти
Најчешћи нежељени догађаји повезани са употребом ремифентанила директна су последица активности агониста мц-опиоида.
Следећа терминологија је коришћена за класификацију појаве нежељених ефеката:
Врло често ≥1 / 10
Уобичајено ≥1 / 100,
Мање често ≥1 / 1.000,
Ретко ≥1 / 10.000,
Веома редак
непознато (учесталост се не може проценити из доступних података)
Инциденција је наведена у наставку за сваки систем тела:
Поремећаји имунолошког система
Ретко: Реакције преосетљивости, укључујући анафилаксију, забележене су код пацијената који су примали ремифентанил заједно са једним или више анестетика
Психијатријски поремећаји
Није познато: зависност
Поремећаји нервног система
Врло често: мишићно -коштана укоченост
Ретко: седација (током буђења након опште анестезије)
Срчане патологије
Често: брадикардија
Ретко: асистолија / срчани застој са претходном брадикардијом код пацијената лечених ремифентанилом у комбинацији са другим анестетицима
Васкуларне патологије
Врло често: хипотензија
Често: постоперативна хипертензија
Поремећаји дисања, грудног коша и медијастинума
Често: акутна респираторна депресија, апнеја
Мање често: хипоксија
Гастроинтестинални поремећаји
Врло често: мучнина, повраћање
Мање често: затвор
Поремећаји коже и поткожног ткива
Често: свраб
Општи поремећаји и стања на месту примене
Често: постоперативна зимица
Мање често: постоперативни бол
Пријављивање сумње на нежељене реакције
Извештавање о сумњи на нежељене реакције које се јаве након добијања дозволе за лек важно је јер омогућава континуирано праћење односа користи и ризика лека. Од здравствених радника се тражи да пријаве све сумње на нежељене реакције путем националног система за пријављивање. "Адреса ввв. агензиафармацо.гов.ит/ит/респонсабили.
04.9 Предозирање
Као и код свих снажних опиоидних аналгетика, предозирање се манифестује као продужетак предвиђеног фармаколошког дејства ремифентанила. Због нарочито кратког трајања деловања ремифентанила, потенцијал за штетне ефекте након предозирања ограничен је на временски период. Одмах након давање лека. Одговор на прекид лијекова је брз, враћајући се на почетну вриједност у року од десет минута.
У случају предозирања или сумње на предозирање, предузмите следеће мере: прекините примену ремифентанила, одржите пацијентов дисајни пут, започните асистирану или контролисану вентилацију кисеоником и одржавајте одговарајућу кардиоваскуларну функцију. Повезано са респираторном депресијом, неуромишићни блокатор може да би се олакшало контролисано или потпомогнуто дисање. Интравенозни раствори и вазопресори могу се користити за лечење хипотензије и друге подржавајуће терапије.
Интравенозна примена опиоидног антагониста, попут налоксона, може се користити као специфичан противотров, поред вентилационе подршке, за лечење тешке респираторне депресије. Није вероватно да ће трајање респираторне депресије након предозирања ремифентанилом премашити трајање дејства опиоидног антагониста.
05.0 ФАРМАКОЛОШКА СВОЈСТВА
05.1 Фармакодинамичка својства
Фармакотерапијска група: Опиоидни анестетици, АТЦ ознака: Н01А Х06
Ремифентанил је селективни агонист мц-опиоидних рецептора са брзим почетком и врло кратким трајањем деловања.Мц-опиоидну активност ремифентанила антагонизирају наркотични антагонисти, попут налоксона.
Анализе хистамина код здравих пацијената и добровољаца нису показале повећање нивоа хистамина након примене ремифентанила у болусним дозама до 30 микрограма / кг.
Бебе / деца (млађа од 1 године):
У мултицентричном, рандомизованом (однос 2: 1, ремифентанил: халотан), отвореној студији паралелне групе спроведеној на 60 деце и одојчади старости ≤ 8 недеља (средња старост 5,5 недеља) са физичким статусом АСА И и ИИ који су подвргнути пилоромиотомији, ефикасност и безбедност ремифентанила (који се даје као почетна континуирана инфузија од 0,4 мцг / кг / мин плус додатне дозе или промене брзине инфузије према потреби) упоређени су са оном халотана (дат је 0,4% са додатним повећањима по потреби.) Одржавање анестезије је постигнута додатном применом 70% азот -оксида (Н20) плус 30% кисеоника. Времена опоравка од анестезије била су већа у групи која је примала ремифентанил него у групи са халотаном (нема значајних разлика).
Употреба за тоталну интравенозну анестезију (ТИВА) - деца узраста од 6 месеци до 16 година
Три рандомизоване, отворене студије упоредиле су ТИВА технику са употребом ремифенанила у педијатријској хирургији са инхалационом анестезијом. Резултати су сумирани у следећој табели.
У студији доње абдоминалне / уролошке хирургије која је упоређивала ремифентанил / пропофол са ремифентанилом / севофлураном, хипотензија се јављала знатно чешће са ремифентанилом / севофлураном, док је брадикардија значајно чешће примећена са ремифентанилом / пропофолом. оксид, примећен је значајно већи број откуцаја срца код испитаника који су примали десфлуран / азотни оксид у поређењу са субјектима који су лечени ремифентанилом / пропофолом и у односу на основне вредности.
05.2 Фармакокинетичка својства
Након примене препоручених доза ремифентанила, ефективни биолошки полуживот је 3-10 минута. клиренс средња вредност ремифентанила код здравих младунаца је 40 мл / мин / кг, централни волумен дистрибуције је 100 мл / кг, а волумен дистрибуције у стању равнотеже је 350 мл / кг. Концентрације ремифентанила у крви су пропорционалне примењеној дози у целом распону препоручених доза. За свако повећање брзине интравенске инфузије од 0,1 мцг / кг / мин, концентрација ремифентанила у крви ће се повећати за 2,5 нг / мл. афинитет за протеине плазме (приближно 70%).
Метаболизам
Ремифентанил је опиоид метаболизован у естерази, осетљив на метаболизам неспецифичним естеразама крви и ткива. Метаболизам ремифентанила доводи до стварања суштински неактивног метаболита карбоксилне киселине (у односу потенције 1: 4600 према ремифентанилу). Студије на људима показују да је целокупна фармаколошка активност повезана са матичним једињењем. Стога је активност овог метаболита лишена било каквих клиничких последица.Терминални полуживот метаболита код здравих одраслих особа је 2 сата. Код пацијената са нормалном бубрежном функцијом, приближно 95% ремифентанила, као метаболита карбоксилне киселине, се излучује у урину. Ремифентанил није супстрат за холинестеразу у плазми.
Пролаз кроз плаценту и млеко
У клиничкој студији на људима, просечне концентрације ремифентанила у мајци биле су приближно двоструко веће од оних које су примећене у фетуса. У неким случајевима, међутим, феталне концентрације биле су сличне онима у мајке. Артериовенозно-пупчани однос концентрације ремифентанила био је приближно 30%, што указује на то да се метаболизам ремифентанила у новорођенчади Ремифентанил сродни материјал излучује у млеко пацова у лактацији.
Анестезија у кардиохирургији
Тамо клиренс ремифентанила се смањује за приближно 20% током кардиопулмоналне премоснице при хипотермији (28 ° Ц). Смањење телесне температуре смањује клиренс 3% елиминације по степену Целзијуса.
Инсуфицијенција бубрега
На брзи опоравак од седације и аналгезије са ремифентанилом не утиче бубрежна функција.
Фармакокинетика ремифентанила није значајно промењена код пацијената са различитим степеном бубрежне инсуфицијенције, чак ни након примене до 3 дана на интензивној нези.
Код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом, клиренс смањен је метаболит карбоксилне киселине. Код пацијената на интензивној терапији са умереним / тешким оштећењем бубрега, очекује се да концентрација метаболита карбоксилне киселине достигне приближно 100 пута већу вредност од равнотежног стања ремифентанила. Клинички подаци показују да накупљање метаболита не доводи до клинички значајних ефеката мц-опиоида, чак ни након примене ремифентанила инфузијом код ових пацијената до 3 дана. До данас су доступни подаци о безбедности и фармакокинетичком профилу метаболита. након инфузије ремифентанила дуже од 3 дана.
Нема доказа да се ремифентанил екстрахује током терапије трансплантације бубрега.
Метаболит карбоксилне киселине се екстрахује током хемодијализе за 25-35%, а код пацијената са ануријом полуживот метаболита карбоксилне киселине се повећава на 30 сати.
Хепатична инсуфицијенција
Фармакокинетички профил ремифентанила није промењен код пацијената са тешком инсуфицијенцијом јетре који чекају трансплантацију јетре, нити током анхепатичне фазе операције трансплантације јетре. Пацијенти са тешким оштећењем јетре могу бити нешто осетљивији на респираторне депресивне ефекте ремифентанила. Ове пацијенте треба пажљиво пратити и дозу ремифентанила титрирати према индивидуалним потребама пацијента.
Педијатријска популација
Тамо клиренс средња вредност у равнотежном стању и волумен дистрибуције ремифентанила повећани су код млађе деце и смањени на вредности код здравих младих одраслих особа са 17 година. Полувреме елиминације ремифентанила код новорођенчади није значајно различито од оног код здравих младих људи. Промене у аналгетском дејству након промене брзине инфузије ремифентанила треба да буду брзе и сличне онима које се примећују код здравих младих људи. Фармакокинетика метаболита карбоксилне киселине код педијатријских пацијената старости 2-17 година слична је оној која је примећена код одраслих након корекције разлика у телесној тежини.
Старији грађани
Тамо клиренс ремифентанила код старијих пацијената (старијих од 65 година) благо је смањен (приближно 25%) у поређењу са оним код младих пацијената. Фармакодинамичка активност ремифентанила расте са старењем Старији пацијенти имају ремифентанил ЕЦ50 за формирање ЕЕГ делта таласа који је 50% нижи од оног код младих људи; стога почетну дозу ремифентанила треба смањити за 50% код старијих пацијената, а затим пажљиво титрирати према индивидуалним потребама пацијента.
05.3 Предклинички подаци о безбедности
Акутна токсичност
Очекивани знаци тровања мц-опиоидима примећени су код невентилираних мишева, пацова и паса након примене великих доза ремифентанила као појединачног интравенозног болуса. У овим студијама, најосетљивија врста, мужјак пацова, преживела је након примене 5 мг / кг лека.
Интракранијална крварења код паса узрокована хипоксијом смањена су у року од 14 дана од престанка примене ремифентанила.
Хронична токсичност
Болусне дозе ремифентанила, примењене на невентилираним пацовима и псима, довеле су до респираторне депресије у свим дозним групама, а код паса до реверзибилних интракранијалних крварења. Накнадне студије су показале да су микрокрварења узрокована хипоксијом и да нису специфична за ремифентанил. У студијама инфузије нису примећене церебралне микрохеморагије код невентилираних пацова и паса јер су ове студије спроведене у дозама које нису изазвале депресију. Тешка респираторна: Оно што произилази из претклиничких студија је да су респираторна депресија и сродне последице највероватнији узрок потенцијално озбиљних нежељених догађаја код људи.
Интратекална примена формулације која садржи само глицин (тј. Без ремифентанила) код паса је довела до узнемирености, бола, дисфункције и недостатка координације задњих удова. Верује се да су ови ефекти секундарни у односу на помоћну супстанцу глицин. Због побољшаних својстава пуфера у крви, бржег разблаживања и ниске концентрације глицина у формулацији Ремифентанил Тева, ова запажања немају клинички значај за интравенозну примену Ремифентанила Тева.
Студије репродуктивне токсичности
Студије о постељном пролазу код пацова и зечева показале су да су потомци изложени ремифентанилу и / или његовим метаболитима током фазе раста и развоја. Материјал везан за ремифентанил се излучује у млеко пацова у лактацији.
Ремифентанил смањује плодност код мушких пацова када се примењује интравенозном ињекцијом дневно током најмање 70 дана у дози од 0,5 мг / кг, или приближно 250 пута од максималне препоручене дозе хуманог болуса од 2 мцг / кг. На плодност женки пацова то није утицало до 1 мг / кг уз примену лека најмање 15 дана пре парења. Нису примећени тератогени ефекти са ремифентанилом у дозама до 5 мг / кг код пацова и до 0,8 мг / кг код зечева. Интравенозна примена ремифентанила код пацова у касној гестацији и лактацији у дозама до 5 мг / кг није имала значајан утицај на преживљавање, развој или репродуктивни капацитет Ф1 генерације.
Генотоксичност
Ремифентанил није показао позитивне резултате у низу тестова генотоксичности ин витро И ин виво, са изузетком тк активности активности лимфома миша ин витро, што је дало позитиван резултат метаболичком активацијом. Како резултати на лимфому миша нису потврђени у даљим тестовима у витро И ин вивоне очекује се да ће лијечење ремифентанилом представљати генотоксичан ризик за пацијенте.
Карциногеност
Дуготрајне студије канцерогености на животињама нису спроведене са ремифентанилом.
06.0 ФАРМАЦЕУТСКЕ ИНФОРМАЦИЈЕ
06.1 Помоћне супстанце
Глицин (Е640)
Хлороводонична киселина (Е507) за регулацију пХ
Натријум хидроксид (Е524) за регулацију пХ
06.2 Некомпатибилност
Ремифентанил Тева се не сме мешати са другим лековима осим са онима који су наведени у одељку 6.6.
Не сме се мешати са Лактатед Рингером за ињекције или Лацтатед Рингер -ом и 50 мг / мл (5%) раствором за ињекције.
Ремифентанил Тева се не сме мешати са пропофолом у истом мешаном интравенозном раствору.
За компатибилност, када се даје у текући интравенозни катетер, видети одељак 6.6.
Не препоручује се примена Ремифентанила Тева у истој интравенозној линији као крв / серум / плазма јер неспецифична естераза у производима из крви може довести до хидролизе ремифентанила у његов неактивни метаболит.
Ремифентанил Тева се не сме мешати са другим терапеутским агенсима пре примене.
06.3 Период важења
У паковању за продају:
Ремифентанил Тева 1 мг: 2 године
Ремифентанил Тева 2 мг: 2 године
Ремифентанил Тева 5 мг: 2 године
Након реконституције / разблаживања:
Физичко-хемијска стабилност у употреби је доказана током 24 сата на 25 ° Ц након почетног реконституисања са:
• Вода за ињекције
• Глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
• Раствор за ињекције глукозе 50 мг / мл (5%) и раствор за ињекције натријум хлорида 9 мг / мл (0,9%)
• Раствор за ињекције натријум хлорида 9 мг / мл (0,9%)
• Раствор за ињекције натријум хлорида 4,5 мг / мл (0,45%)
• Убризгавајући лактацијски прстенови
• Рингер -ов раствор и глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
Хемијско-физичка стабилност у употреби је демонстрирана 24 сата на 25 ° Ц након даљег разблаживања са:
• Вода за ињекције
• Глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
• Раствор за ињекције глукозе 50 мг / мл (5%) и раствор за ињекције натријум хлорида 9 мг / мл (0,9%)
• Раствор за ињекције натријум хлорида 9 мг / мл (0,9%)
• Раствор за ињекције натријум хлорида 4,5 мг / мл (0,45%).
Хемијско-физичка стабилност у употреби је демонстрирана 8 сати на 25 ° Ц након даљег разблаживања са:
• Убризгавајући лактацијски прстенови
• Рингер -ов раствор и глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
Са микробиолошке тачке гледишта, производ треба одмах употребити. Ако се не употреби одмах, време складиштења и услови складиштења пре употребе су одговорност корисника и обично не би били дужи од 24 сата на 2-8 ° Ц, осим ако се раствор не реконституише / разблажи под асептичком контролом и валидира.
Неискоришћени остаци се морају одбацити.
06.4 Посебне мере предострожности при складиштењу
Овај лек не захтева посебне услове складиштења.
За услове складиштења реконституисаног / разблаженог лека, видети одељак 6.3.
06.5 Природа непосредног паковања и садржај паковања
Ремифентанил Тева 1 мг: стаклена бочица од 4 мл од безбојног стакла типа И са чепом од бромобутил гуме и белим поклопцем.
Ремифентанил Тева 2 мг: 6 мл безбојна стаклена бочица типа И са чепом од бромобутил гуме и сивим поклопцем.
Ремифентанил Тева 5 мг: 12,5 мл безбојне стаклене бочице типа И са чепом од бромобутил гуме и плавим чепом.
Величине паковања: 1 или 5 бочица по паковању.
Не могу се на тржиште ставити све величине паковања.
06.6 Упутства за употребу и руковање
Реконституција :
Ремифентанил Тева се мора припремити за интравенозну употребу додавањем одговарајуће запремине (као што је приказано у доњој табели) једном од доле наведених разблаживача да би се добио реконституисани раствор са концентрацијом од приближно 1 мг / мл.
Протресите док се потпуно не раствори. Реконституисани раствор треба да буде бистар, безбојан и без видљивих честица.
Даље разблаживање:
Након реконституције, Ремифентанил Тева 1 мг 2 мг 5 мг не треба давати без даљег разблаживања до концентрација од 20-250 мцг / мл (50 мцг / мл је препоручено разблаживање за одрасле и 20-25 мцг / мл за педијатријску популацију 1 годину године и старији) са једним од следећих интравенозних раствора, наведених у наставку.
За циљано контролисану инфузију (ТЦИ), препоручено разблаживање Ремифентанила Тева 20-50 мцг / мл.
Разблаживање зависи од техничких могућности уређаја за инфузију и захтева пацијента.
За разблаживање треба користити једно од следећих раствора:
• Вода за ињекције
• Глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
• Раствор за ињекције глукозе 50 мг / мл (5%) и раствор за ињекције натријум хлорида 9 мг / мл (0,9%)
• Раствор за ињекције натријум хлорида 9 мг / мл (0,9%)
• Раствор за ињекције натријум хлорида 4,5 мг / мл (0,45%).
Када се примењује путем интравенозног катетера, могу се користити следеће интравенозне течности:
• Убризгавајући лактацијски прстенови
• Рингер -ов раствор и глукоза 50 мг / мл (5%) раствор за ињекције
Ремифентанил Тева је компатибилан са пропофолом када се даје у текући интравенски катетер.
Не треба користити друге разређиваче.
Раствор треба визуелно прегледати на присуство честица пре примене. Раствор треба користити ако је чист и без честица.
Пожељно је да се интравенске инфузије ремифентанила припремају у време примене (видети одељак 6.3).
Садржај бочице је само за једнократну употребу. Неискоришћени лек и отпад добијени из овог лека морају се одложити у складу са локалним прописима.
07.0 НОСИЛАЦ ОВЛАШЋЕЊА ЗА ПРОМЕТ
Тева Италиа С.р.л. - Пиаззале Луиги Цадорна, 4 - 20123 Милан
08.0 БРОЈ ОДЛИКЕ ЗА ПРОМЕТ
А.И.Ц. н. 040266013 - "1 мг прашак за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију" 1 стаклена бочица
А.И.Ц. н. 040266025 - "1 мг прашак за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију" 5 стаклених бочица
А.И.Ц. н. 040266037 - "2 мг прашак за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију" 5 стаклених бочица
А.И.Ц. н. 040266049 - "2 мг прашак за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију" 1 стаклена бочица
А.И.Ц. н. 040266052 - "5 мг прашак за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију" 1 стаклена бочица
А.И.Ц. н. 040266064 - "5 мг прашак за концентрат за раствор за ињекцију или инфузију" 5 стаклених бочица
09.0 ДАТУМ ПРВОГ ОДОБРЕЊА ИЛИ ОБНОВЕ ОВЛАШЋЕЊА
27. априла 2011
10.0 ДАТУМ РЕВИЗИЈЕ ТЕКСТА
Фебруара 2016